价值医疗背景下医院医保管理与临床药学服务协作模式构建初探

吴明如，李歆，葛卫红（1.中国药科大学南京鼓楼医院药学部，南京 210008；2.中国药科大学基础医学与临床药学学院，南京 210009；3.南京医科大学药学院，南京 211166；4.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008）

近年来，我国不合理用药管理问题仍亟待改进，现阶段侧重于行政监管的医保管理方式（如发布相关政策法规及考核标准），缺乏对医师诊疗过程的专业化引导，对临床不合理用药监管不到位，不能制约处方者的不合理用药行为[1-2]。2020年2月，国家卫健委、国家医保局等六部委联合发布《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》（国卫医发〔2020〕2号），要求“支持药学服务发展，激励药学人员在促进合理用药、减少资源浪费等方面发挥积极作用。医保部门将药师审核处方情况纳入医保定点医疗机构绩效考核体系”。因此，迫切需要构建高效的医保管理与临床药学服务（clinical pharmacy services，CPSs）协作模式，促进两者合力，提高临床合理用药水平、降低药品费用过度增长。

1 研究背景

1.1 基于价值医疗理论的医保支付体制改革

2006年，哈佛商学院Michael E·Porter提出“价值医疗（value-based health care，VBHC）”理念[3]，以同样或较低的成本取得医疗质量或医疗效果的最大化，即追求性价比的医疗服务。目前，VBHC服务模式在美国、德国等发达国家已经取得了显著进展，印度、拉丁美洲等发展中国家也开始关注采纳VBHC[4-9]。实践证明，VBHC可以提高医疗服务效率和产出，提升卫生服务体系绩效[4-9]。

2016年中国政府、世界银行、世界卫生组织联合发布了《深化中国医药卫生体制改革——建设基于价值的优质服务提供体系》，标志着VBHC在中国实践的开始[4]，实现VBHC也是我国健康服务体系转型的必要举措。2017年6月，国务院办公厅发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）指出，将医疗行为的监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量 “双控制”，按项目付费转为混合付费，这就要求我国医保支付方式由“按服务数量”向“按价值”付费变革[10]，建立激励约束机制，加强费用控制，为患者提供高质量和可负担的医疗服务。

1.2 国内外医保管理与CPSs协作的发展实践

作为一种专业化的服务和管理手段，药师提供的CPSs被视为解决临床不合理用药问题的专业化手段[11]，可以促进临床合理用药、提高医疗服务的经济性[12-13]。

国际上，美国、澳大利亚、德国等国的医疗保险计划已将药师提供的CPSs作为专业化管理手段并加以运用[14-15]。同时，CPSs纳入部分基于VBHC服务提供和支付的实践模式已取得一定成效。如在美国以患者为中心的医疗之家（Patientcentered Medical Home，PCMH）模式和责任医疗机构（Accountable Care Organization，ACO）模式[9，16]，两种VBHC导向的服务中均纳入了CPSs。PCMH模式中，药师通过药物协作协议被授权管理患者的药物治疗，如合并症、依从性低、糖尿病控制不佳等[17]，已开展的综合药物管理协作模式节省了医疗费用、降低了患者住院治疗率[18]。ACO模式中，已经与ACO建立正式关系且提供药学服务的社区药房，通过开展药物治疗管理及与医师的合作提高了医疗质量[19-20]。VBHC服务支付模式中，价值医疗保险设计和社区药房提供的药物治疗管理联合项目显著提高了糖尿病患者的服药依从性[6]。

国内，2002年卫生部发布《医疗机构药事管理暂行规定》（卫医发〔2002〕24号），开始推广以合理用药为目标的CPSs，并已经在合理用药管理中取得一定成效[21-23]。但医院内超过半数的CPSs需要依赖医院的行政干预推动执行，然而在传统的医保按服务项目支付方式下，医院自身缺乏实施经济性干预的动力，所实施的CPSs很少主动干预用药经济性[21-23]。并且，虽然有部分学者关注到医保部门与CPSs协作对合理用药管理的重要性，但多为定性的探讨类文献[24]或关于CPSs与医保控费系统联合对质子泵抑制剂、辅助用药等进行管理的回顾性评价[25-26]。迄今，鲜见医保部门与CPSs协作机制的系统理论框架和实证评价的研究和报道。

综上，VBHC理念、我国医保支付制度改革目标、CPSs 的核心要素高度一致。在我国医院内部，医保管理与CPSs具有密切联系[目标共同性（均提倡合理用药、控制费用）、管理相适应性（均参与临床医疗、预防不合理用药）、服务一致性（均为参保人员提供咨询、保障患者用药利益）]。CPSs可运用药学专业知识技能协助医保部门纠正不合理处方行为，并介入医疗过程，加强对患者疾病治疗全周期的随访与监护；促进临床医师选择治疗效果佳且治疗单元费用低的治疗方案，提高医疗服务质量。因此，将CPSs的专业目标有机融合至医保支付制度的制约和激励机制的管理中，构建高效的符合我国国情和现状的医保管理与CPSs协作模式具有重要意义。

2 研究方法

2.1 文献研究法

遵循循证的原则，运用系统综述的方法，系统分析国内外医保管理与CPSs的协作模式，阐明“国外典型医保支付方式下，医院CPSs模式可能涉及的关键要素”和“如何评价协作模式对医保合理用药管理专业化、精细化水平的影响”这两个核心问题。文献研究策略包括：

① 文献综述基本思路：运用PICOS剖析方法（研究对象或疾病、干预和比较、干预结果指标、研究设计）构建具体问题，侧重分析CPSs路径、服务方式、内容以及效果评估等方面信息，并界定系统综述的内容。

② 文献来源：近10年PubMed、Web of Science、Elsevier Electronic Journals、Proquest Research Library、Ovid、中国知网（CNKI）、万方和维普等数据库文献，以及世界卫生组织、国家和疾病管理相关组织机构网站的“灰色文献”。

③ 文献质量标准：参照《Cochrance干预措施系统评价手册》5.0 版中的质量评价标准，依据研究的有效性和相关性评价文献质量。

④ 文献分析：运用内容分析法对定性资料进行整合和分析，运用meta分析方法进行定量分析，最终得出综合性分析结论及方法学的质量评价。

2.2 专家咨询法

根据相关人员的知识结构、工作部门、工作年限以及文化程度等背景，组织多轮卫生行政管理部门、医保管理部门、医院行政管理部门、药事管理等领域专家和官员，以及临床医、药、护专家等开展咨询，评估医院CPSs项目和协作模式的合理性和可行性。

2.3 实证研究法

2.3.1 选择现场 对医院医保部门合理用药管理与医院CPSs发展现状进行横断面调查，综合考虑社会经济发展水平、卫生资源配置、医院发展状况、医保支付方式改革、临床药学发展水平等因素和试验的可行性，采用多阶段抽样方式确定调查现场，依据医院的规模和资源（三级或二级）、医院的性质（公立或民营）等确定典型样本。在典型样本的医疗机构中根据各地市级情况各选取1家具备开展CPSs能力并已开展单病种付费改革的三级综合性公立医院（共3家）作为开展多中心整群随机对照试验的研究现场，进行准试验研究。

2.3.2 调查环节 ① 医院医保部门合理用药管理状况调查：如样本医院医保部门合理用药管理的具体流程、参与主体、医保控制不合理用药的具体措施、目前医保合理用药管理存在的问题等；采用焦点小组访谈的方法对调查现场医院的医务人员（临床药师、医师、医疗管理人员、医保部门人员、专科医护人员等）开展访谈，访谈内容为上述医院医保部门合理用药管理状况。② 医院CPSs发展现状调查：设计专门调查表，对样本医院进行调查，内容为样本医院CPSs供给能力，包括资源配置、临床药师配备、临床药学硬件仪器设备投入、医院的合理用药管理机制等。③ 卫生行政部门、医保部门负责人访谈：对调查现场医院所在城市的卫生行政部门、医保部门负责人开展深入的定性访谈，了解卫生行政部门和医保部门对合理用药管理的要求及对现有CPSs模式的意见和建议，分析医院医保部门合理用药管理的特点、问题和解决思路。

2.3.3 实验环节 医保管理与医院CPSs协作模式的多中心随机整群对照研究是必须的评价环节。根据前述研究方法初步形成适宜的医保管理与医院CPSs协作模式的具体方案，选择在样本医院针对住院患者开展多中心随机对照研究，进行系统评价。效果评价指标包括：① 合理用药效果评价指标，主要指被干预病种患者药品使用的合理性，包括适应证、品种选择、给药持续时间、剂型选择、剂量、合并用药以及药物相关问题（DRPs）数量等；② 经济性评价指标，主要包括药品费用、医疗费用等医保部门需要支付的直接医疗费用指标；③临床评价指标，主要包括干预病种患者临床症状/体征、相关实验室指标等临床指标改善情况及不良反应发生情况，如治愈率、改善率、不良反应发生率等；④ 人文评价指标，主要指患者满意度；⑤ 卫生经济学评价指标，对CPSs的投入产出状况进行评价研究，运用卫生经济学评价的基本方法，如成本效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）和成本效益分析（cost-benefit analysis，CBA）对药物治疗管理服务的经济性进行评价。

3 研究步骤

3.1 构建理论框架

综合上述理论和实证研究，在制度设计和实践操作层面，构建适合我国国情的医保管理与医院CPSs协作模式的运行机制和理论框架。

3.2 设计操作路径

将上述现场管理实验分析结果与国际CPSs的核心要素、典型特征和实施效果进行比较分析，揭示已构建的理论框架存在的主要问题，提出解决问题的方案，修正理论框架。在修正理论框架上：① 运用文献研究和专家咨询法设计一套医保管理与CPSs协作模式概念框架，建立协作模式中较为明确的组织结构和职能安排（如确定CPSs与医疗机构医保部门的分工与作用）；② 明确协作模式构成要素，主要有医疗机构医保部门、医疗机构药学部门、决策支持、信息技术系统和医疗资源投入等的概念、内涵、关键指标，探讨要素间的关系和作用机制，确定产出指标；③ 确定协作模式的组织架构、管理流程、协同机制、联动机制等，形成相关文件系统。

4 前期研究结果

4.1 协作模式的内容

本文在前期部分文献调研和南京鼓楼医院等实地调研基础上，借鉴国际经验和国内实践，结合现场医院情况，初步提出医院医保管理与CPSs协作模式的内容：① 确定医保部门、临床科室与药学部门的分工与职责；② 围绕医保单病种付费病种和医保部分高额药品、易不合理使用的药品，医师和临床药师共同制订选定病种的药物治疗规范；③ 确定适宜的CPSs项目。CPSs的具体内容包括：由临床药师开展处方及用药医嘱审核；开展药学查房；结合患者病情，识别DRPs；对医师不合理处方进行干预；参与医师查房会诊，病例讨论，向医师提出提高药物治疗临床效果和经济性效果的建议；药师针对患者开展药物使用、疾病以及非药物治疗的相关教育等。

4.2 协作模式的初期概念图

基于协作模式内容，提出初期概念图，见图1。基于医保支付制度改革——按项目付费转为混合付费大背景，医疗机构在激励约束机制推动下，确立持续医疗质量改进、控制医疗成本的目标。第一，医疗机构内药事管理委员会、医保部门、药学部门、临床科室确立分工协作关系，共同围绕不同病种制订符合医疗机构实际的门诊、急诊药品使用指南、医保用药限控目录等，重点关注医保单病种付费病种、高额药品、不合理使用率高的药品。第二，通过医疗机构医保控费、药品审方等信息系统，在医师医嘱界面控制开立量和医师开立权限，如对医保患者门诊用药时长控制（一般不超过30 d），对部分注射用抗菌药物的不同级别医师权限进行严格限制。第三，临床药师对以上确定病种和项目执行CPSs。第四，医保部门、药学部门、临床科室共同参与从合理用药效果方面评价指标、经济性评价指标、临床评价指标、卫生经济学评价指标等维度评估协作模式对合理用药管理的质量与效率，即协作模式是否实现医疗质量和医疗成本“双控制”，即实现“价值医疗”目标。此概念图的协作模式中，各主要部门的主要任务和职能，见表1。

图1 医院医保管理与CPSs协作模式概念图（初步）Fig 1 Concept map of the collaborative system between medical insurance and clinical pharmacy services

表1 协作模式中各部门主要职能Tab 1 Jobs and responsibilities of involved departments in the collaborative system

5 研究结论和展望

本文首次初步构建了价值医疗背景下医院医保管理与CPSs协作模式，旨在促进提高合理用药管理的质量与效率，为医保管理提供了新的思路和视角。但是研究局限在基于文献研究和部分初期调研基础上的初探，后续首先需采用系统科学的文献研究法、专家咨询法进一步完善修正和选择合适的样本医院开展多中心随机对照研究，进行系统评价；再者需要进一步探讨在离开试验情境下，如何确保CPSs效果和激励机制的进一步推进。