保留黄斑中心凹内界膜剥除术结合空气填充在直径250～400 μm的特发性黄斑裂孔患者中的应用效果

贾晓鑫，李兵

（南阳市眼科医院 眼底病一区，河南 南阳 473000）

特发性黄斑裂孔（IMH）是指在无外伤打击、屈光不正、眼内感染等明显病因下，黄斑中心凹区视网膜神经上皮层组织出现缺损情况。中老年患者是此病的主要患病人群，且女性的发病率比男性高三分之一［1］。一般Ⅱ～Ⅳ期孔患者可进行手术治疗，比如玻璃体切除术、内界膜剥除术等。1991 年国外研究发现，通过气液交换法加空气填充也可治疗IMH，如今此病的手术方法经过不断完善，已日趋成熟［2］。本此次研究对南阳市眼科医院64 例IMH 患者采用保留黄斑中心凹内界膜剥除术联合空气填充，探讨其治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经南阳市眼科医院伦理委员会审核批准，随机选取南阳市眼科医院2017 年1 月至2020 年2月期间，经光学相干断层扫描（OCT）测量裂孔最小直径为250～400 μm，确诊为IMH 的患者64 例作为研究对象。

纳入标准：①间接检眼镜检查发现有黄斑区橘红色全层裂孔者；②OCT 检查见黄斑区神经上皮层断裂，直径为250～400 μm，Ⅱ～Ⅳ期的IMH患者。排除标准：①合并青光眼、眼外伤等其他玻璃体视网膜疾病者；②有眼部手术史者。

将符合纳排标准的64 例64 眼患者按照抽签法对照组研究组各32 例，对照组男16 例16 眼，女16 例16 眼，均为单眼，左16 眼，右16 眼，年龄在55～70 岁，平均（61.21±4.19）岁。研究组男17 例17 眼，女15 例15 眼，均为单眼，左16 眼，右16 眼，年龄在54～70 岁，平均（60.36±4.22）岁。两组患者在年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本次研究已取得患者知情同意书。

1.2 方法

两组患者的手术均由同一医师完成。用曲安奈德（TA）染色后剥除玻璃体后界膜及黄斑区视网膜前膜，用吲哚青绿（ICG）染色后剥除内界膜。对照组：剥除后极部，使用激光封闭视网膜赤道和周围有变形的区域，最后进行无菌空气填充；研究组则保留以黄斑中心凹为圆心250～400 μm 直径的内界膜，最后进行无菌空气填充。

1.3 观察指标

①两组患者裂孔闭合情况。采用裂隙灯＋前置镜检查。②黄斑中央视网膜厚度（CMT）。由同一医师用OCT 自带软件测量术前、术后7 d，1 个月、6 个月复诊时全层视网膜厚度［3］。测量3 次，取其平均值。③最佳矫正视力（BCVA）情况。分别于术前、术后7 d，术后1 个月、6 个月由同一名验光师采用国际视力表检测BCVA，检测3 次取平均值，结果转换为最小分辨角对数视力（LogMAR）分析。术后视力评价标准：提高——BCVA 较术前提高≥2 行；稳定——术后BCVA 较术前变化在2 行内；无效——术后BCVA 较术前下降≥2 行。④并发症。术后随访6 个月，记录两组患者出现高眼压、黄斑部瘢痕组织形成等并发症的情况。

1.4 统计学方法

均采用SPSS 22.0 软件对本次研究的数据资料进行分析处理。计量资料以均数±标准差（）表示，计量资料组间比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组裂孔闭合情况

术后研究组裂孔闭合率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.267,P=0.039）。见表1。

表1 两组裂孔闭合情况比较 ［n=32,n(%)］

2.2 两组CMT 情况

术前两组CMT 数值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后都呈现降低趋势，但研究组患者术后1 个月、6 个月的CMT 均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组CMT 情况比较（n=32,）

表2 两组CMT 情况比较（n=32,）

2.3 两组BCVA 情况

两组患者术前BCVA 情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组患者术后7 d、1 个月、6 个月的BCVA 恢复情况均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组BCVA 情况比较（n=32,）

表3 两组BCVA 情况比较（n=32,）

2.4 两组术后并发症发生情况

研究组患者并发症发生率为3.13%，低于对照组18.75%，差异有统计学意义（χ2=4.010,P=0.045）。见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较 ［n=32,n(%)］

3 讨论

形成IMH 的主要原因是中心凹受到玻璃体皮质切线方向的牵引力，研究发现，玻璃体内外两面广泛分布视神经功能细胞，这些细胞可以为视网膜的代谢过程提供营养物质［4-5］。而内界膜（ILM）作为视网膜最内层，不但对视网膜起到支撑作用，同时也是上述细胞的基底膜，为细胞增生提供了一个平台，但是随着细胞增生过程中产生的收缩作用增强，就容易对黄斑中心凹造成牵引力，最终导致裂孔的出现。临床通过手术剥除ILM，减弱细胞对黄斑中心凹的牵引作用，促进裂孔闭合［6］。

本次研究结果显示两组患者术后裂孔均达到有效闭合，但研究组的闭合率高于对照组（P<0.05），目前IMH 玻璃体腔填充物包括惰性气体、硅油及无菌空气。其中无菌空气填充后，气泡在适合的位置可以填塞裂孔，阻断液体进入视网膜下间隙，同时也妨碍了各种生长因子、活性细胞成分的进入。郁艳萍等［7］研究提到气体表面的张力也能对裂孔边缘起到牵拉作用，为周围神经胶质细胞的转移开辟了道路，最终帮助裂孔的愈合。

内界膜常规剥除选择去掉包括黄斑区内界膜至血管弓的后极部，这可能会导致视网膜小凹形成、神经纤维层分离，进而提高不明物质通过裂孔进入视网膜下腔的概率，进而对患者的视力恢复造成影响。结果中研究组患者BCVA 恢复情况优于对照组（P<0.05），研究组在手术中选择保留部分ILM，剥除直至血管弓的部分ILM，在保证解除牵拉作用的情况下，最大程度减少对黄斑区结构的损伤，因此研究组术后视力功能的改善情况更好，结果与朱丽等［8］研究具有一致性。

内界膜属于视网膜内层结构，ILM 剥除可能对黄斑区视网膜的正常结构和功能造成影响。本次研究结果显示，两组患者术后CMT 都略有降低，但是研究组由于保留了中心凹的部分ILM，所以黄斑区视网膜上的细胞功能得以留存，所以研究组患者的视网膜厚度变化比对照组小（P<0.05）。杨中伊等［9］、覃玲等［10］研究中提到ILM 剥除术后可能存在一定的并发症风险，在本次研究后，南阳市眼科医院研究小组对患者进行了6 个月的随访，发现研究组患者有1 例出现了高眼压的并发症，对照组出现了4 例，还有2 例患者黄斑部有瘢痕组织的形成，两组均无裂孔复发、视网膜脱离的情况出现，这说明ILM 剥除术对IMH 患者的治疗还是有一定安全性，提示保留黄斑中心凹内界膜剥除术结合空气填充这种手术方式安全性更好。

综上所述，保留黄斑中心凹内界膜剥除术结合空气填充用于治疗直径250～400 μm 的IMH 患者，临床效果显著，可有效改善患者视力功能，且安全性高。