甲泼尼龙+环磷酰胺冲击治疗联合双重血浆置换在重症紫癜性肾炎患儿中的应用观察

邢二庆，刘玉霞，尚家星

（新乡市中心医院 儿科，河南 新乡 453000）

过敏性紫癜（HSP）多发于学龄前儿童，紫癜性肾炎（HSPN）属于其严重并发症之一，患儿若未积极接受治疗，其尿检肾功能异常占比高达39.3%［1］，且近两成患儿最终可进展至慢性肾功能不全等终末期肾脏疾患［2］。近年来有学者指出，影响该病患儿远期预后的因素类型众多，故在不同患儿表现出的预后情况差异较为明显［3］，临床治疗为针对此类特点，对该病多进行分型治疗。近年来已有研究指出，甲泼尼龙+环磷酰胺冲击治疗HSPN 取得显著疗效，但该疗法在部分病情较重且伴随全身大范围病理改变患儿仍无法取得较佳成效［4］。而双重血浆置换（DFPP）可对血浆中物质进行选择性分离，对清除血浆致病物质具有重要意义［5］，目前已在治疗诸多代谢性疾病中表现出其安全性高、适用范围广以及营养物质丢失少的优势。本次研究采用甲泼尼龙+环磷酰胺冲击疗法联合DFPP 治疗重症HSPN 患儿，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年6 月至2020 年6 月新乡市中心医院收治的65 例重症紫癜性肾炎患儿作为本次研究对象，按随机数字表法分为观察组33 例和对照组32 例。纳入标准：①符合儿童重症HSPN 相关诊断标准［6］；②患儿年龄为6～12 岁；③患儿家属对本次研究知情同意。排除标准：①合并循环系统疾病或严重凝血障碍；②合并严重细菌或病毒感染者；③近3 个月内接受过激素治疗。观察组男21 例，女12 例；年龄7～11 岁，平均（9.18±1.09）岁；病程1～10 个月，平均（4.98±1.24）个月；临床表现：血尿11 例，皮肤紫癜14 例，关节肿痛5 例，黑便3 例。对照组男19 例，女13例；年龄6～11 岁，平均（8.92±1.32）岁；病程1～11 个月，平均（5.14±1.31）个月；临床表现：血尿10 例，皮肤紫癜15 例，关节肿痛4 例，黑便3 例。两组一般资料比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患儿均接受抗凝、钙剂支持、抗血管脆性、抗组胺等常规药物治疗。对照组采用甲泼尼龙+环磷酰胺冲击疗法，具体为静脉滴注甲泼尼龙15 mg/kg，1 次/d，3 d 为1 疗程，冲击治疗持续3个疗程，不同疗程间隔1 周，随后进行口服维持治疗，服用剂量为1 mg/（kg·d），服用4 周后剂量缩减为0.5 mg/（kg·d），持续治疗至第24 周；于治疗开始加入250 mL 生理盐水，静脉滴注0.8 g环磷酰胺，1 次/4 周，持续治疗24 周。观察组在对照组基础上接受DFPP 疗法，即患者在局部麻醉下建立桡动脉通路，采用血浆置换仪实施DFPP 疗法，使体外循环进入OP-08W 血浆分离器速率保持在100 mL/min，血液经EC-20W 血浆分离器滤过速率为30 mL/min，滤过后回输至患儿体内；并于血浆处理总量超出患儿血浆总量50%时给予等量5%白蛋白置换液，治疗2 h/次，2 次/周，治疗持续进行24 周。

1.3 指标检测方法

分别于治疗前及治疗24 周后采用生化检测仪检测血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）；采用加热法、蛋白分离法检测24 h 尿蛋白定量（24 hUTP）；采用放射免疫法检测尿白蛋白（mALB）、尿β2-微球蛋白（尿β2-MG）；采用酶联免疫吸附发（ELISA）检测血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）、β1C-球蛋白（C3）、β1E-球蛋白（C4）水平。

1.4 观察指标

观察治疗前和治疗24 周后两组患儿肾功能（SCr、BUN、24 hUTP、mALB、尿β2-MG）、免疫功能（IgA、IgM、IgG、C3、C4），观察两组治疗24 周期间药物不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件分析数据。计量资料以均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验进行组间比较，组内同期比较采用配对t检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肾功能比较

治疗24 周后，两组SCr、BUN、24 hUTP、mALB、尿β2-MG 均较治疗前均显著降低，且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组SCr、BUN、24 hUTP、mALB、尿β2-MG 水平比较（）

表1 两组SCr、BUN、24 hUTP、mALB、尿β2-MG 水平比较（）

2.2 两组患者免疫功能比较

治疗24 周后，两组IgA、IgM、IgG、C3、C4均较治疗前均显著降低，且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组IgA、IgM、IgG、C3、C4 比较（,g/L）

表2 两组IgA、IgM、IgG、C3、C4 比较（,g/L）

2.3 两组患者药物不良反应发生情况比较

治疗24 周期间，两组各项药物不良反应发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者药物不良反应发生率比较 ［n(%)］

3 讨论

小儿HSPN 作为常见的儿童继发性肾病，其发病本质与过敏所致免疫复合物在肾脏堆积，引发免疫性炎症反应有关［7］，该病病情顽固，迁延不愈，发病日久可致慢性肾功能衰竭，威胁患儿生命健康，故临床治疗多以抑制患儿免疫炎症反应、减轻肾脏有害物质堆积为主。

HSPN 患儿肾脏系膜区存在大量免疫复合物沉积［8］，该现象可刺激补体反应，促使肾小球系膜出现异常增生改变，提高其血管通透性［9］，从而导致该部位毛细血管出现坏死，进一步损伤患儿肾功能。DFPP 在血液滤过方面具备一定选择性，其血浆滤过器具有不同膜孔径，可对血液中有害物质进行区分清除，同时确保白蛋白不会大量丢失［10］。而甲泼尼龙、环磷酰胺在抑制免疫炎症反应方面具备一定优势，可针对HSPN 患儿自身免疫炎症反应较严重进行治疗，且目前已有研究证明，HSPN 治疗需给予患儿抗感染、抗免疫双重治疗［11］，而甲泼尼龙在该病治疗中表现出较佳疗效，且与血浆蛋白结合较为稳定，可发挥良好的生物利用度［12］。亦有研究表明，环磷酰胺可有效抑制肾小管增殖，减轻肾损伤，在慢性肾小球肾炎治疗中发挥重要作用［13］。本次研究中，观察组患儿经治疗后肾功能各项指标均得到显著优化，且优于同一时期对照组，提示甲泼尼龙+环磷酰胺冲击治疗联合DFPP 可有效改善HSPN 患儿肾功能。猜测其原因在于，在DFPP 协助清除作用之下，观察组所采用甲泼尼龙+环磷酰胺冲击治疗从根本上减轻患儿肾脏免疫反应，甲泼尼龙对患儿机体炎症反应加以有效遏制，环磷酰胺通过发挥其免疫调节作用减轻肾损伤，并改善肾脏微循环状态，两种药物共同进行冲击治疗使药效充分发挥，有效降低肾脏压力，改善患儿肾功能。

近年来研究指出，DFPP 可发挥一定免疫调节作用，可对免疫性肾病患者体液免疫进行有效调整［14］。但考虑到HSPN 患儿自体免疫炎症反应程度较重，故有学者指出治疗需以抗感染、抗免疫药物冲击治疗为主［15］。该病患儿存在肾小球系膜区多种免疫复合物及C3、C4 沉积，进而可对肾小球基底膜造成损伤，使患儿肾功能出现异常。本次研究中，观察组患儿各项免疫功能指标均得到显著改善，且不良反应发生情况与对照组无显著差异，提示甲泼尼龙+环磷酰胺冲击治疗联合DFP可对HSPN 患儿免疫功能进行有效调节，且具备一定安全性。原因在于环磷酰胺冲击治疗作用显著，使其免疫调节作用得到进一步发挥，有效改善患儿肾脏免疫复合物沉积情况，而加入甲泼尼龙对炎症反应的抑制作用亦可减轻患儿一部分过度免疫反应，亦减轻了对环磷酰胺的剂量依赖，确保用药安全性。

综上所述，重症HSPN 患儿接受甲泼尼龙+环磷酰胺冲击治疗联合DFPP 可对患儿肾功能、免疫功能进行有效改善，且疗法表现出较好安全性，对其预后恢复有利。