北京地区腹膜透析中心护理工作现状调查

苏春燕,孙心宁,张园,李佩涛,李葆华

全国流行病学调查显示，我国18岁以上成年人中慢性肾脏病患病率为10.8%[1]。随着病情的发展，越来越多的慢性肾脏病患者会进展到慢性肾衰竭并进入透析治疗行列。最新数据显示，截至2019年底，我国透析患者已达到73万[2]。其中腹膜透析是终末期肾病主要的肾脏替代治疗方法之一，作为一种居家治疗方式，良好的门诊管理对于提高透析质量十分重要[3]。目前我国大部分医院，由于人力、成本等一系列原因，对腹膜透析患者的管理限于完成基本治疗和并发症处理。近年来，随着护理专科发展,较多医院已开设腹膜透析护理门诊，为患者提供腹膜透析相关问解决方案等，一定程度上满足了患者需求[4]，但仍存在人力资源不足、管理欠规范、专科护理水平参差不齐等现象，阻碍了腹膜透析护理专科的发展。鉴此，本研究对北京市29所医院腹膜透析中心进行调查，了解腹膜透析中心护理工作现况，明确腹膜透析专科护理发展中存在的问题，为腹膜透析护士的使用和管理提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 选取北京地区所有开设腹膜透析中心的29所医院进行问卷调查。问卷填写人为腹膜透析中心护士长(未设置护士长的医院调查负责腹膜透析中心的责任护士)，了解腹膜透析中心的护理工作情况。

1.2方法

1.2.1调查问卷的设计 在查阅大量文献和结合临床实践的基础上，由研究者自行设计初稿，经研究小组讨论以及8名腹膜透析领域的医疗和护理专家函询后形成问卷终稿。问卷内容包括腹膜透析中心一般资料和护理工作情况两部分。一般资料：主要包括医院等级，腹膜透析中心规模，专、兼职腹膜透析医生数(专职医生指用于腹膜透析患者的诊疗时间占其所有医疗活动时间的比例>50%)，专、兼职腹膜透析护士数(专职腹膜透析护士指固定管理腹膜透析患者、培训、随访等，用在腹膜透析患者的时间比例>80%)，专、兼职肾科营养师数(专职肾科营养师指固定管理肾科患者营养、评估、培训、教育等，用在肾科患者营养工作的时间比例>80%)。护理工作方面：主要为腹膜透析中心护士的日常工作内容和职责，包括临床基本护理工作(手术配合、基本护理操作、会诊等)、新患者培训、患者随访、参与质量管理、教学和科研情况等。

1.2.2资料收集方法 于2020年7月，通过问卷星将调查问卷发给29所医院腹膜透析中心护士长或责任护士线上填写并提交，对于问卷答案存在矛盾或疑问的部分通过电话联系进一步核实更正，29所医院的问卷全部有效收回。

1.2.3统计学方法 采用SPSS21.0进行数据录入和统计描述性分析。

2 结果

2.129所医院腹膜透析中心一般情况 29所医院中三级甲等医院20所，三级乙等4所，三级丙等2所，二级甲等3所。 20所医院设有专职腹膜透析医生岗位，有专职腹膜透析医生27人；9所医院未设专职腹膜透析医生岗位，无专职腹膜透析医生。22所医院设有专职腹膜透析护士岗位，共有专职腹膜透析护士54人；7所医院未设专职腹膜透析护士岗位，无专职腹膜透析护士。29所医院现有腹膜透析患者2 947例，专职护士与随访患者的护患比为1∶10～1∶120，平均为1∶55。各医院具体数据见表1。

表1 各医院腹膜透析患者与医护人员配备情况

2.2腹膜透析护士临床基本护理工作

2.2.1手术配合与腹膜透析护理会诊 12所(41.4%)医院的腹膜透析护士有手术配合职责。24所(82.8%)医院腹膜透析护士参与护理会诊工作，指导其他科室护士腹膜透析专科护理技术。

2.2.2护理操作 调查统计22个有腹膜透析专职护士的中心，腹膜透析专职护士日常主要负责参与的临床护理操作主要为门诊患者随访期间和新患者培训腹膜透析相关护理操作(20所，占90.9%)。部分腹膜透析专职护士(16所，72.7%)需参与肾内科病房、急诊及其他病房住院腹膜透析患者的临床护理操作。对于肾内科病房住院腹膜透析患者，专职腹膜透析护士涉及的主要是腹膜透析相关护理操作，但仍有7所(31.8%)医院的专职护士承担住院腹膜透析患者的一般护理操作；对于急诊及其他病房住院腹膜透析患者，腹膜透析护士主要涉及自动化腹膜透析操作、更换短管以及手工换液操作等。另外，6所(27.3%)医院的腹膜透析专职护士还需参与肾内科病房其他非腹膜透析患者的临床护理操作。

2.3新患者培训 27所医院(93.1%)腹膜透析中心护士负责腹膜透析新患者培训，培训内容全面，包含20多项，其中无菌原则、环境准备和消毒，居家腹膜透析相关物品准备，手卫生、洗手时机和方法，生命体征测量和记录，腹膜透析基本原理，换液操作，外口评估和护理，淋浴技术，腹膜炎的识别和预防，常用药物的使用方法，腹膜透析日常情况记录11项为所有腹膜透析中心培训内容。但有6所医院不培训糖尿病腹膜透析患者的血糖监测和足部护理、6所医院不培训促红素皮下注射方法、6所医院不培训自动化腹膜透析技术。

2.4患者随访

2.4.1随访形式及频率 随访形式：29所腹膜透析中心均设有门诊随访，其次为电话随访(28所)，微信随访(22所)，家访(14所)、App形式(6所)、好医生网站咨询(1所)。随访频率：每个月随访1次21所， 1～3个月随访1次4所，不定期随访4所。

2.4.2随访中护士参与内容 门诊随访中护士参与的工作多样，每个腹膜透析中心护士都参与评估外口情况。28所医院护士参与评估和记录体质量、血压、脉搏、水肿等情况以及定期更换短管，27所医院护士对患者进行非工作时间电话指导。3所医院的腹膜透析护士不参与患者预约、评估用药情况、追踪病情变化等整体随访过程；4所医院的腹膜透析护士不对患者的腹膜透析换液操作进行常规检查和针对性再培训。23所医院的腹膜透析护士需向数据库中录入所有患者的抽血检查结果、并发症、再住院情况等。

2.5科室质量管理 27所医院的科室进行专项腹膜透析质量管理，10所为每月1次，9所每3个月1次，6所医院不定期。23所医院采用全国血液净化病例信息上报系统(Chinese national renal data system, CNRDS)[5]作为腹膜透析数据管理软件，4所医院使用北京市血液净化质控中心的汇百通软件，3所医院应用自行开发的软件(有些医院同时使用2种软件)。腹膜透析质量管理会议：19所1～3月召开1次， 1所6个月召开1次，7所为不定期。护士主要负责收集患者资料(26所)、整理总结数据(23所)及分析汇报(16所)，1所医院的护士只参与会议。

2.6教学与科研 14所医院的腹膜透析中心承担教学任务。腹膜透析护士主要负责带教进修生(10所)，其余还有研究生、本科生、大专生和专科护士等。15所腹膜透析中心承担科研任务。腹膜透析护士主要负责资料收集(15所)与数据统计(13所)，其次为药品管理、CRF表填写等临床研究护士工作(8所)。8所医院的腹膜透析护士撰写论文，4所医院腹膜透析护士承担科研课题。

3 讨论

3.1北京地区多所医院腹膜透析中心护理人员配置不足 调查结果显示，29所医院中除7所医院无专职腹膜透析护士外，其余22所医院腹膜透析中心均已设置腹膜透析专职护士，目前北京地区腹膜透析患者共2 947人，专职腹膜透析护士共54人，平均护患比1∶55。虽然总体护患比尚可，但各中心的护理人力配置存在很大差别。按照《腹膜透析标准操作规程2010版》要求，腹膜透析中心患者超过20～30例患者需要设置专职腹膜透析医生和腹膜透析护士，每增加50例患者需增加1名专职腹膜透析护士[6]。北京市多所医院腹膜透析中心的护士配置难以达到此要求。调查结果显示，有2所医院的腹膜透析患者分别为50例和110例，患者数超过设置专职腹膜透析医生和腹膜透析护士的上限，但仍然没有设置腹膜透析专职护士；6所医院护患比超过1∶50。人力配置不足势必影响腹膜透析患者的管理，王慧等[7]研究认为，在腹膜透析专职护士紧缺、患者众多的情况下，如何利用有限资源进行腹膜透析患者的管理、改善患者教育效果和预后等问题是腹膜透析中心医护人员工作的重点内容。孙柳等[8]报道，在有限的护理人力资源和日益增长的患者数量的情况下，应用分层分级管理方法丰富腹膜透析专科护理的内涵，使随访管理更加规范化和标准化，成效显著。但这些工作的前提是要规范腹膜透析专职护士的角色职责。在此基础上，逐步改善腹膜透析中心的护理人力配置。

3.2北京地区腹膜透析中心护理工作基本体现专科化 调查显示，各医院腹膜透析专职护士承担的任务多样化，主要负责门诊患者腹膜透析临床相关护理操作、新患者培训、患者随访等常规腹膜透析专职护士的工作。由于腹膜透析居家治疗的特殊性，与病房护士相比，腹膜透析专职护士教育者和管理者的角色更加突出[3，9]。Kimura等[10]研究充分强调腹膜透析护士在腹膜透析患者培训教育方面的重要性，并提出针对患者不同阶段的教育内容。我们的前期研究也显示，对患者进行持续随访和指导，协助他们做好自我管理可改善患者的整体健康状况[11]。吕桂兰等[12]研究也为类似结果。本研究结果显示北京市大部分腹膜透析中心护士对新患者培训内容比较全面，患者随访形式多样，在腹膜透析患者随访中护士参与很多工作，大部分做到了参与患者预约、评估用药情况、追踪病情变化、针对性再培训等整体随访和管理过程，体现了腹膜透析的专科护理特色。此外，24所医院的腹膜透析护士参与护理会诊工作，27所医院的腹膜透析护士参与科室的质量管理工作(其中16所医院的护士负责全面收集资料以及分析汇报)，14所医院的腹膜透析中心承担护理教学任务，15所医院的腹膜透析中心承担护理科研任务，4所医院的腹膜透析护士可以独立承担课题负责人角色。说明腹膜透析专职护士越来越多地承担起专科护士的角色职能，这与陈凤娇等[13]提出的专科护士角色定位与核心能力基本一致。

3.3腹膜透析专职护士的角色职责仍需规范 本研究中部分腹膜透析专职护士日常还要负责病房腹膜透析患者的一般护理操作，甚至其他非腹膜透析患者的临床护理操作，这在很大程度上会减少他们在腹膜透析患者教育和管理上的时间，不利于腹膜透析患者管理。在质量管理方面，23所医院的腹膜透析护士需向数据库中录入所有患者的检验结果、并发症、再住院情况等。由于信息系统不完善，这些机械录入工作既耗费人力，又难以完全保证数据的准确性。只有16所医院的腹膜透析专职护士参与质量管理全过程，其他医院的腹膜透析护士在质量管理上的角色还比较被动，难以体现腹膜透析护士的自主职业角色。

近年来，随着我国终末期肾病患者的快速增长，透析专科护士越来越受到重视。已有研究探讨建立并实施腹膜透析专职护士准入管理模式[14]，且取得了良好的效果。但是，目前国内尚无权威机构为腹膜透析专职护士进行资格认证,且大部分医院并未为腹膜透析专科护士设置专职岗位和待遇。角色概念模糊、工作职责模糊、自主权不够及缺乏法律保护等[15]都影响了腹膜透析专职护士的发展。

4 小结

本研究结果显示，北京市腹膜透析护理人力配置部分医院尚可，有部分医院腹膜透析中心的护士配置难以达到《腹膜透析标准操作规程2010版》的要求。在护理工作方面，各医院腹膜透析专职护士越来越多地承担起专科护士的角色职能；但仍有相当一部分腹膜透析专职护士职责角色不清晰，影响了腹膜透析专科护士的发展。今后应在规范腹膜透析护士角色职责的基础上，逐步改善腹膜透析中心的护理人力配置。本研究仅对北京地区腹膜透析中心护理工作情况进行了调查，可作为北京地区针对性改进的参考，但不能代表全国的整体情形。