鼻内镜辅助下联合柯路氏入路手术治疗鼻内翻性乳头状瘤临床效果分析

杨宇，税磊，余文兴，古庆家

563000 贵州 遵义，遵义医科大学 第一临床学院(杨宇、古庆家)；629000 四川 遂宁，遂宁市中心医院/重庆医科大学附属遂宁市中心医院/川北医学院附属遂宁医院 耳鼻咽喉科(杨宇、税磊、余文兴)；610072 成都，四川省医学科学院/四川省人民医院 耳鼻咽喉头颈外科(古庆家)

鼻内翻性乳头状瘤(nasal inverted papilloma,NIP)是发生于鼻腔鼻窦黏膜的一组上皮组织性良性肿瘤[1]，人群发病率约为0.2/10万～0.6/10万[2]，约占全部鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%～4.0%[3]；NIP以鼻塞、鼻出血、头面部疼痛和嗅觉异常等为主要临床表现[4]，临床流行病学特征主要表现为：具有局部侵袭性、易复发、造成周围解剖结构破坏及骨质重塑、易恶变等[5-6]。NIP对放疗不敏感，治疗方式主要以外科手术切除为主，鼻内窥镜技术和图像像导航系统在近些年的临床推广与应用，鼻内镜下肿瘤切除术已经广泛用于NIP的临床治疗[7-8]。但是如何做到彻底清除肿瘤组织，降低复发及恶变风险是重点关注的问题[9]。因而选用正确的手术方法最大程度保留患者的鼻腔功能，预防鼻面部损伤，并最大程度降低术后复发率及恶变率是NIP临床研究的热点和焦点问题[10]。为此，本研究回顾性分析我院2010年1月～2019年3月收治的136例NIP患者的临床资料，探讨鼻内镜辅助下联合柯路氏入路手术治疗NIP的临床效果，为临床选择最佳治疗方法提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择我院2010年1月～2019年3月收治的136例NIP患者作为研究对象。纳入标准：1)符合NIP的诊断标准，术前经临床及CT/MRI明确诊断，术后经病理诊断证实；2)初诊、初治NIP患者；3)单侧手术患者；4)术后随访时间≥12个月。排除标准：1)病变侵及眼眶或其他鼻腔鼻窦肿瘤患者；2)已发生恶变患者；3)再次手术或同时行其他手术治疗患者；4)合并有肝、肾、肺及心脑血管等重要器官严重器质性疾病患者；5)临床及随访资料不完整影响评价者。

根据手术适应证选择不同治疗方式，并分为单纯鼻内镜手术(对照组,n=70)和鼻内镜辅助下柯陆氏手术(观察组,n=66)，两组在性别、年龄、病灶分布和分期方面比较，均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组一般资料

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 对照组采用单纯鼻内镜手术，气管插管成功行全身麻醉后，首先在鼻内镜直视下认真探查患者肿瘤组织的具体位置、大小及侵犯范围，对鼻腔内肿瘤组织采用削刨器从肿瘤基底部完全切除肿瘤组织，对侵犯蝶窦的肿瘤组织，开放蝶窦彻底清除肿瘤组织，对侵犯筛窦的肿瘤组织，开放筛窦将额隐窝暴露彻底清除肿瘤组织，对上颌窦肿瘤组织行钩突切除，并扩大上颌窦口部位，切除上颌窦内侧壁。术毕冲洗鼻腔，高分子膨胀海绵填塞术腔，切口缝合，加压包扎；术后给予预防感染性抗菌药物治疗3～5 d，止血药物治疗2～3 d，填塞物术后2 d取出。

1.2.2 观察组 观察组采用鼻内镜辅助下柯陆氏入路手术，气管插管成功行全身麻醉后，在鼻内镜辅助下直视肿物并进入窦腔，开放筛窦，全层剥离刮除原发肿瘤及筛房、额窦、蝶窦内的肿瘤组织及可疑病变黏膜。采取高分子膨胀海绵填塞术腔部位，缝合切口；术后给予抗菌药物治疗3～5 d，止血药物治疗2～3 d，填塞物于术后2 d取出。

1.3 观察指标

1)手术相关指标：收集两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间；2)术后疼痛情况：视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)用于评估患者术后6 h、12 h、1 d、2 d时的疼痛情况，最高分为10分，VAS得分越高，疼痛越强烈；3)术后睡眠质量：匹兹堡睡眠质量指数(Pittsbargh Sleep Quality Index,PSQI)用于评估患者术后12 h、1 d、2 d、3 d时的睡眠质量，满分21分，PSQI或某一因子评分越高说明该方面的问题越严重，说明睡眠质量越差；4)术后并发症：记录患者术后并发症的发生率，主要包括出血、鼻泪管损伤、脑脊液鼻漏、术腔粘连、创口狭窄、视力障碍和伤口麻木等；5)术后复发：随访记录术后1年内是否肿瘤复发。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计学分析，对服从正态分布或近似服从正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本的t检验；VAS评分和PSQI评分资料采用重复测量设计的方差分析比较组间效应、组内效应及时间效应；非正态分布的计量资料采用中位数四分位间距M(Q1～Q3)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验；计数资料采用率/百分比/构成比(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术时间、术中失血量、住院时间比较

观察组与对照组相比，手术时间长、术中失血量均超过对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组患者的中位住院时间差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者手术时间、术中失血量、住院时间比较

2.2 两组患者术后疼痛情况比较

观察组与对照组VAS评分总体比较，差异无统计学意义(F组间=1.713,P=0.196)；术后不同时点观察组和对照组组内均存在时间效应(F组内=13.295,P<0.001)(表3)。

表3 两组术后不同时点VAS评分

2.3 两组患者术后睡眠质量比较

观察组与对照组PSQI评分总体平均水平比较，差异无统计学意义(F组间=1.102,P=0.298)；术后不同时点观察组和对照组组内均PSQI评分存在时间效应(F组内=6.157,P<0.001)(表4)。

表4 两组术后不同时点的PSQI评分

2.4 两组患者术后并发症比较

对照组术后共出现6例并发症，包括鼻泪管损伤2例、创口狭窄2例、脑脊液鼻漏1例、伤口麻木1例，并发症发生率为 8.6%；观察组术后共出现8例并发症，包括术后出血2例、鼻泪管损伤2例、术腔粘连2例、视力障碍1例、伤口麻木1例，并发症发生率为12.1%；两组患者并发症总体发生率差异无统计学意义(P>0.05)；两组Ⅰ期患者并发症发生率均为0，Ⅱ期、Ⅲ期患者并发症发生率之间差异也均无统计学意义(均P>0.05)(表5)。

表5 两组术后并发症发现情况

2.5 两组患者术后复发情况

两组患者总体复发率及Ⅰ期、Ⅱ期患者复发率之间，差异无统计学意义(均P>0.05)；观察组Ⅲ期患者术后复发率低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)(表6)。

表6 两组术后复发情况

3 讨 论

NIP是鼻科常见的良性肿瘤，NIP虽然属于发病率不高的良性肿瘤，但是由于其具有局部侵袭性、手术后易复发以及较强的恶变风险等特点，易对患者造成较大的心理负担且对患者的生命健康也有较大影响[11]。NIP以单侧病变为主，双侧病变较为少见，多发生于鼻腔、鼻窦侧壁，也有部分发生于蝶窦、额窦、筛窦、上颌窦等位置。目前，该病的发病机制尚不完全清楚，相关研究认为其可能与病毒感染、炎症反应、上皮生化、环境和遗传等有关，是一种多因素、多阶段共同作用造成的疾病[12-13]，由于其对放射治疗不敏感，手术切除病灶组织是目前最主要的治疗手段。

近些年在鼻外科广泛开展的鼻内镜手术是一种微创手术方法，鼻内镜直视下进行手术操作的视野更大、更清晰，相较传统的鼻侧切开术对头面部周围正常结构的损伤较小。然而，鼻内窥镜手术也有其适应征，对于鼻窦内部的病变局限于鼻腔和筛窦的患者，可以进行鼻内窥镜手术去除肿瘤组织，而对于病变范围太大或病变部位不能在鼻内窥镜下清楚暴露的患者，则需要在鼻内镜辅助下联合柯路氏手术入路，从鼻外径路清除肿瘤组织[14]。本研究的目的是探讨鼻内镜辅助下的柯路氏手术入路对NIP的临床效果。以鼻内镜手术患者作为对照，两组患者性别、年龄、病变侧别、Krouse分期无统计学差异，具有可比性。因Krouse分期不同病变的程度、范围也不同[15]，因此本研究未纳入Ⅳ患者，根据手术适应证本组对照组主要以Ⅰ期、Ⅱ期为主，观察组主要以Ⅱ期、Ⅲ期为主。

本组研究显示，鼻内镜辅助下柯路氏组的平均手术时间长于鼻内镜手术组，术中出血量高于鼻内镜手术组，但两组患者的中位住院时间无统计学差异。由于柯路氏手术在手术创口上较单纯鼻内镜手术组多了一个手术切口，对患者的伤害更大，导致术中失血更多、手术时间相应延长，术后恢复时间稍长，但尚未显示有统计学差异。鼻内镜组与柯路氏组患者在术后6h、12h、24h和48h的VAS评分以及术后12h、24h、48h和72h的PSQI评分之间均未显示有统计学差异，但是组内均存在时间效应，即无论是鼻内镜组还是柯路氏组患者随着时间的推移，其疼痛情况和睡眠质量逐渐好转。提示鼻内镜手术和鼻内镜联合柯路氏手术患者术后疼痛症状相对较轻，对术后睡眠质量的影响也较小，随着时间的推移，术后康复进程也在加速恢复。这与国内学者朱清[16]、高云海[17]等的研究结果一致。

彻底清除肿瘤病灶组织及周围病变组织，减少肿瘤复发，同时注意避免过度切除而影响神经功能，是鼻腔鼻窦肿瘤手术治疗的基本原则[18-19]。国内学者古庆家等[20]发现鼻内镜手术和内镜下柯路氏手术均可有效去除多个小病灶，减少术后并发症，进而有效的降低NIP的复发率。本研究中两组患者术后并发症总发生率及Ⅱ期、Ⅲ期患者并发症发生率均无统计学差异，而Ⅰ期的并发症发生率均为0，这表明鼻内镜手术的疗效与鼻内镜辅助下的柯路氏手术相似，两者均可有效治疗NIP患者。但同时值得注意的是，两组患者总体复发率及Ⅰ期、Ⅱ期患者复发率之间，差异无统计学意义，但单纯鼻内镜手术Ⅲ期患者的术后复发率明显高于鼻内镜辅助下柯路氏患者。结果提示，对于NIP的Ⅲ期患者由于其肿瘤组织的范围及侵犯程度更适合采用鼻内镜辅助下柯路氏手术。但由于本研究为回顾性研究，纳入的样本量较少，单纯比较不同术式与治疗效果和肿瘤复发之间的关系可能存在一定偏倚，还有待进一步扩大样本量进行前瞻性队列研究进行探讨肿瘤复发及恶变的相关因素。

总之，鼻内镜手术和内镜下柯路氏手治疗鼻内翻性乳头状瘤都是安全有效的，对于Krouse分期为Ⅲ期的患者采用内镜辅助下柯路氏手术效果更佳，可以作为首选术式。

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