金属裸支架及药物洗脱球囊对股-腘动脉闭塞性动脉硬化二次治疗的疗效分析

刘 军 林瑞敏 陈 占

北京市海淀医院普通外科，北京 100080

下肢闭塞性动脉硬化主要是由动脉粥样硬化引起动脉管腔狭窄或闭塞的缺血性疾病[1]，涉及的血管主要包括膝下动脉、股腘动脉、髂动脉和腹主动脉下部。由于动脉周围的肌肉挤压和特殊解剖位置导致下肢股-腘动脉是高发部位[2]。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）较传统开放手术而言，创伤小、视野好、效果确切，在股-腘动脉疾病的治疗中具有很高的成功率，而且早期通畅率也较高[3]。但是长期随访研究发现，PTA后再狭窄的发生率较高，而且易合并出现长节段性病变、流出道不佳及慢性闭塞等并发症[4]。金属裸支架的应用可显著提高股-腘动脉术后血管通畅率[5]，但对于用于PTA治疗后失败的二次治疗的疗效研究较少。药物洗脱球囊的出现和应用为股-腘动脉闭塞性动脉硬化二次治疗提供了新方向[6]。本研究探讨金属裸支架和药物洗脱球囊对股-腘动脉闭塞性动脉硬化二次治疗的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年8月至2020年8月在北京市海淀医院接受二次治疗的股-腘动脉闭塞性动脉硬化患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）既往接受过介入治疗且二次重度狭窄及闭塞者；（3）在治疗期间均规范服药者。排除标准：（1）合并严重活动性出血或凝血障碍者；（2）严重钙化病变者；（3）妊娠或哺乳期女性。根据纳入与排除标准，共纳入128例，根据治疗方式不同分为金属裸支架组（n＝58）和药物洗脱球囊组（n＝70）。金属裸支架组，男性28例，女性30例；平均年龄（69.42±7.05）岁；合并糖尿病者19例，合并冠心病者28例。药物洗脱球囊组，男性38例，女性32例；平均年龄（69.47±7.19）岁；合并糖尿病者27例，合并冠心病者30例。两组患者临床特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者局部麻醉后使用Seldinger技术穿刺健侧股动脉，成功后引入4F短血管鞘，超滑导丝带猪尾导管置入腹主动脉下端，先行腹主-双髂动脉造影；然后通过“翻山”技术将导管置入患侧髂外动脉，行患侧动脉造影，观察患侧动脉狭窄或闭塞程度与范围，进一步明确诊断及选择适合的导丝、球囊等。然后静脉予以肝素化（0.6～0.8 mg/kg，每小时追加10 mg），置入交换导丝后更换为7F 长血管鞘，将鞘头置于病变动脉近端，选择超滑导丝带多功能导管（MPA1导管）或（和）V18导丝带支撑导管开通支架内重度狭窄及闭塞性病变。

金属裸支架组患者采用选择普通球囊（4 mm或5 mm）对病变区域行预扩张，扩张时间180 s。在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）路图定位下放置金属裸支架，完整覆盖病变段并超出1 cm。自血管鞘内以10 ml注射器推注造影剂透视观察，若支架狭窄大于30%，可再次选取普通球囊（4 mm或5 mm）对病变区域行后扩张。

药物洗脱球囊组患者采用选择普通球囊（4 mm或5 mm）对病变区域行预扩张，扩张时间120 s。自血管鞘内以10 ml注射器推注造影剂透视观察，若残余狭窄≤30%，置入药物洗脱球囊（直径4.0～5.0 mm，长度150～300 mm，被覆药物为紫杉醇，药物浓度为3 μg/mm2），完整覆盖病变段，扩张时间60 s。

治疗后，两组患者均置入MPA1导管至病变近端复查造影，病变区域动脉血流通畅，远端灌注明显增加，无远端栓塞后拔除导管，缝合穿刺点，局部加压包扎，返回病房。术后静注罂粟碱30 mg，3次/天；外周静脉肝素泵入1 d，维持活化部分凝血酶时间在70～90 s，后予以口服单抗血小板联合利伐沙班，每日10 mg 抗凝治疗。

1.3 观察指标及判定标准

术前与术后3个月，统计两组患者实验室指标[甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平]、踝肱指数和Rutherford 分级。两组患者均在空腹状态下抽取静脉血 5 ml，3000 r/min 离心3 min，分离血清及血浆，以氧化酶法测定TG 和TC 水平。采用一步法测定LDL 水平，循环酶法测定Hcy 水平。上述指标均使用OTA-400 全自动生物化学分析仪进行检测。统计出院时患者满意率及术后3个月患者通畅情况；通过动脉彩色多普勒超声观察，血管通畅时彩色多普勒超声可见正向血流；记录术后3个月不良事件发生情况（因心脑血管疾病死亡、踝关节以上大截肢和靶病变血栓形成）。Rutherford分级[7]为0～6级，级别越高表明症状越严重；出院满意度评估采用自制量表（Cronbach'α 系数0.892），总分100分，＞90分为满意，80～90分为基本满意，＜80分为不满意。满意率＝[（满意＋基本满意）例数/总例数]×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2和Fisher检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 踝肱指数与Rutherford 分级比较

术前，两组患者踝肱指数与Rutherford分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组患者踝肱指数高于术前，Rutherford分级低于术前；药物洗脱球囊组患者踝肱指数高于金属裸支架组，Rutherford分级低于金属裸支架组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 术前及术后两组患者踝肱指数与Rutherford分级比较（±s）

表1 术前及术后两组患者踝肱指数与Rutherford分级比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

组别踝肱指数Rutherford分级术前术后3个月术前术后3个月金属裸支架组（n＝58）0.39±0.10 0.52±0.11* 4.03±1.01 3.12±0.59*药物洗脱球囊0.41±0.12 0.74±0.15* 4.05±0.98 2.11±0.76*组（n＝70）t值1.0119.2880.1138.264 P值0.314 ＜0.050.909 ＜0.05

2.2 实验室指标比较

术前，两组患者实验室指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组患者TG、TC和LDL水平与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且两组间TG、TC和LDL水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，两组患者Hcy水平低于术前，且药物洗脱球囊组患者Hcy水平低于金属裸支架组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 不良事件发生情况

术后3个月，药物洗脱球囊组患者术后无不良事件发生，金属裸支架组患者发生1例靶病变血栓形成。两组不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＝0.453）。

2.4 满意率和患肢术后通畅率比较

出院时，药物洗脱球囊组患者出院时满意率为94.29%（66/70），高于金属裸支架组患者81.03%（47/58），差异有统计学意义（χ2＝5.384，P＝0.020）；术后3个月，金属裸支架组患者患肢术后通畅率为96.55%（56/58），与药物洗脱球囊组的100%（70/70）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

金属裸支架植入术是球囊扩张后疗效较差或治疗失败时常用的补救措施[7]。但研究发现，植入支架后会刺激血管内膜增生，易发生支架内再狭窄[8-9]。因此，股-腘动脉闭塞性动脉硬化治疗后降低其再狭窄发生率和提高血管通畅率已成为目前主要研究方向。近年来，随着技术发展，药物洗脱球囊逐渐应用于临床治疗股-腘动脉闭塞性动脉硬化[10]，在球囊表面涂有紫杉醇药物，由于紫杉醇药物具有明显的亲脂性和抗增殖活性[11]，当球囊扩张时药物可以迅速被血管壁吸收，并有效进行生物转化，从而抑制血管平滑肌细胞的增殖降低支架内再狭窄，且药物洗脱球囊治疗支架内再狭窄也同样获得良好疗效，也未观察到与紫杉醇药物相关的不良事件[12-14]。

支架内再狭窄是由慢性炎性反应引起的细胞内膜过度增殖导致的[15-16]。本研究结果显示，术后3个月，两组患者踝肱指数高于术前，Rutherford分级低于术前，且药物洗脱球囊组患者踝肱指数高于金属裸支架组患者，Rutherford分级低于金属裸支架组患者，差异有统计学意义，表明药物洗脱球囊治疗可以显著改善患者踝肱功能，术后恢复快，当紫杉醇药物在患病部位的血管壁上释放时，可以发挥抗感染和抗内皮细胞增殖的作用。

Hcy 与高血压具有协同作用，可引起动脉内膜的损害并促进动脉血管内膜增生[17]。同时，Hcy 还可以抑制凝血酶调节蛋白在内皮细胞表面的表达，降低抗凝血酶活性，促进血小板黏附和聚集，并进一步导致支架内再狭窄发生[18]。术后3个月，两组患者Hcy 水平低于术前，且药物洗脱球囊组患者Hcy 水平低于金属裸支架组患者，差异有统计学意义，因为球囊表面涂有可以抵抗内膜增生的药物，当球囊扩张时药物会被输送至患病部位的血管壁，发挥药物作用抑制血管内膜增生，提高抗凝血酶活性，减少血小板黏附和聚集，减少术后发生再狭窄及局部血栓形成。两组患者TG、TC 和LDL 水平与术前比较，差异无统计学意义，且两组间TG、TC 和LDL 水平比较，差异无统计学意义，考虑局部麻醉的介入手术及局部药物对患者血脂水平影响小。本研究结果显示，随访期间，金属裸支架组发生1例靶病变血栓形成，药物洗脱球囊组未发生不良事件，药物洗脱球囊组出院满意率高于金属裸支架组患者。紫杉醇药物由于吸收和利用时间短，可以延迟血管内皮化，从而降低血栓形成风险，在提高疗效同时不增加并发症发生，具有一定安全性。研究表明，药物洗脱球囊治疗股-腘闭塞性动脉硬化效果较好[19-21]。但本研究样本量较少，随访时间较短，无法准确预测患者的长期获益和可能发生的不良反应，未来需扩大样本量，延长随访时间并开展多中心研究来进一步验证分析。

表 2 术前及术后两组患者实验室指标比较（mmol/L，±s）

表 2 术前及术后两组患者实验室指标比较（mmol/L，±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

组别TGTCLDLHcy术前术后3个月术前术后3个月术前术后3个月术前术后3个月金属裸支架组（n＝58）1.72±0.36 1.69±0.62 5.62±0.67 5.39±1.13 3.11±0.98 3.09±0.85 18.02±2.01 13.68±1.68*药物洗脱球囊组（n＝70）1.75±0.41 1.73±0.59 5.65±1.01 5.42±1.06 3.13±1.02 3.10±0.96 17.98±2.24 9.11±1.29*t值0.4350.3730.1940.1550.1120.0620.10517.399 P值0.6640.7100.8470.8770.9110.9510.916＜0.05

综上所述，金属裸支架和药物洗脱球囊对股-腘动脉闭塞性动脉硬化二次治疗均有一定疗效，但药物洗脱球囊在改善踝肱指数、提高Hcy 水平方面均优于金属裸支架组，且患者满意率更高。