基于中医传承系统探索丁治国治疗桥本氏病用药规律研究

李心爱 祁烁 陈晓珩 李哲 李会龙 张磊 黄盛 付金香 丁治国

摘要 目的：处方是中医临床诊疗过程的最终体现，该文借助中医传承辅助系统分析丁治国教授治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎的组方用药规律。方法：通过整理近2017年至今中药治疗单纯性慢性淋巴细胞性甲状腺炎的处方为数据源，筛选出符合要求的109首初诊治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎的新处方，并建立数据库，运用频数统计、关联规则等进行数据挖掘，对核心药物及其归经、性味、组方规律等进行分析研究。结果：处方中涉及中药84味，处方中药物出现频次≥75次的药物得到13个，演化得到核心组合6个，新处方3个;核心药物主要归经肺、脾二经，性味分别为苦、甘。结论：对丁治国教授治疗CLT的用药规律进行探索与总结，为中医药治疗CLT开拓了新思路，对桥本患者的治疗提供了新的方案。

关键词 慢性淋巴细胞性甲状腺炎;用药规律;中医传承辅助系统;中医药

Exploration of the Medication Rule for the Use of Ding Zhiguo in the Treatment of Hashimoto′s Disease Based on the Inheritance System of Traditional Chinese Medicine

LI Xin′ai，QI Shuo，CHEN Xiaoheng，LI Zhe，LI Huilong，ZHANG Lei，HUANG Sheng，FU Jinxiang，DING Zhiguo

（The First Clinical Medical College of Beijing University of Chinese Medicine/Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Abstract Objective：Prescription is the final embodiment of traditional Chinese medicine（TCM）clinical diagnosis and treatment process.This paper analyzes the prescription law of Professor DING Zhiguo in the treatment of chronic lymphocytic thyroiditis with the aid of TCM inheritance system.Methods：By sorting out the prescriptions of traditional Chinese medicine for the treatment of simple chronic lymphocytic thyroiditis from 2017 to the present as a data source，109 new prescriptions for the treatment of chronic lymphocytic thyroiditis that meet the requirements were screened out，and a database was established.Frequency statistics and correlation were used for data mining.The core drugs and their meridian，nature and flavor，and prescription rules were analyzed and studied.Results：A total of 84 Chinese medicines were involved in the prescription.The number of prescription drugs with a frequency of ≥75 times received 13 drugs，6 core combinations and 3 new prescriptionsere were evolved; the core drugs mainly belonged to the lung and spleen channels，and their nature and flavor were bitter and sweet.Conclusion：The drug law of Professor DING Zhiguo in the treatment of CLT were explored and summarized，opening up new ideas for the treatment of CLT with TCM，and to provide a new scheme for the treatment of Hashimoto patients.

Keywords Chronic lymphocytic thyroiditis; Law of drug use; Traditional Chinese medicine inheritance assistance system; Traditional Chinese medicine

中圖分类号：R242文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.01.027

慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Chronic Lymphocytic Thyroiditis，CLT）又称自身免疫性甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病。包括2种类型：一为甲状腺肿型，即桥本甲状腺炎[1]（Hashimoto Thyroiditis，HT）;另一为甲状腺萎缩性，即萎缩性甲状腺炎（Atrophic Thyroiditis，AT）。临床上以HT常见。近年来CLT发病有增多趋势，在人群中的发病率可高达22.5～40.7/10万，西方国家CLT占甲状腺疾病的10%，我国所占比例为3%左右[2-3]。各个年龄段均可发病，但以30～50岁多见，90%发生于女性，且有家族多发倾向。

本病发展缓慢病程较长，主要表现为甲状腺肿大，多为弥漫性，少数可为局限性，部分以颜面、四肢肿胀感起病。目前，西医治疗本病多采用甲状腺激素替代疗法、免疫疗法、手术治疗等，疗效肯定，但不良发应多，且易反复。细胞因子调节[4]、基因治疗[5]、补硒治疗[6]等方法虽然为本病治疗提供了新的途径，但是还尚未广发应用于临床。中医治CLT在改善临床症状、降低抗体、提高免疫力等方面优势显著，具有整体调节的作用，对提高患者生命质量具有重要意义[7]。本文借助中医传承辅助系统分析丁教授中药治疗CLT的用药规律，探索其治疗疾病的思想，为中医治疗CLT提供新思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究收录丁治国教授于2017年3月至2019年3月间中药治疗CLT初诊患者的处方。

1.2 收集策略 收取诊断为“自身免疫性甲状腺炎”“桥本氏病”“慢性淋巴细胞性甲状腺炎”“瘿病”，并且不合并其他疾病的患者。

1.3 纳入标准 1）疾病诊断为“慢性淋巴细胞性甲状腺炎”的患者，不合并甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退、甲状腺结节、亚急性甲状腺炎及其他的甲状腺疾病;2）连续服药时间在3个月以上;3）期间未服用其他类药物;4）治疗后抗体有明显下降，症状明显改善者。

1.4 排除标准 1）未能坚持规律服药者;2）合并有其他基础病;3）服用其他药物同时治疗CLT者;4）治疗前后甲状腺功能收集不完整者;5）药方录入不完整者。

1.5 数据的规范与数据库的建立

1.5.1 数据库的建立 共收集整理符合条件的中药治疗CLT的处方109首。将所筛选的的方剂由专人录入到“中医传承辅助平台”V2.5软件。录入完成后，再由双人对录入数据源进行核对，以确定数据的准确性和数据挖掘的可靠性，由此建立关于治疗CLT的方剂数据库。

1.5.2 数据库的规范 在建立数据库时，参考《中华人民共和国药典》（2010年版）中药名称，对所涉及的中药统一规范。如煅龙骨、生龙骨均作龙骨输入，煅牡蛎、生牡蛎均作煅牡蛎输入，玉蝴蝶、木蝴蝶均作木蝴蝶输入，生白术、麸炒白术均作白术输入，生酸枣仁、炒酸枣仁均作酸枣仁输入

1.6 数据分析 运用“中医传承辅助系统”软件。通过该软件“方剂分析”功能进行数据分析：进行药物使用“频次统计”，对每味中药在所有方剂中出现的次数进行排序，并导出Excel文件中。设置相关度为8，惩罚度为2，使用复杂系统熵聚类进行核心组合分析，挖掘核心药物组合，并经行网络展示。

2 结果

2.1 药物频次 对录入的109首方剂进行频次分析，共得到84味药物，按照从高到低的频次排序，筛选出频次75及75以上的药物，共13种，具体药物及分类见表1。

2.2 药物归经 对统计出的84味中药进行归经分析，并按使用的频次进行排序，结果中药治疗CLT的中药主要归经肺、脾二经，其次是肾、大肠经，具体分布见图1。

2.3 药物性味 对统计出的109味中药进行性味分析，并按使用的频次进行排序，药味主要为苦味、甘味药，见图2;结果中药治疗CLT的中药药性主要为寒性药，见图3。

2.4 基于熵方法的方剂组方规律分析

2.4.1 基于改进的互信息法的药物间关联度分析  根据方剂数量，结合经验判断和不同参数提取出数据的预读，设置相关度为8，惩罚度为2，进行聚类分析，得到治疗CLT方剂中84味中药两两之间的关联度，将其中关联系数在0.04以上的16个药对进行列表，见表2。

2.4.2 基于复杂系统熵聚类的核心组合分析 以改进的互信息法的分析结果为基础，按照相关度与惩罚度的约束，基于复杂系统熵聚类，演化出3味药的核心组合，共计17个，见表3。

2.4.3 基于无监督的熵层次聚类的新处方分析   在以上核心组合提取的基础上，点擊“提取组合”按钮，通过无监督的熵层次聚类算法，有6个核心组合，见表4。

利用软件的“网络展示”功能，可以采取网络可视化方式，直观地展示出药物不同组合之间的关系，如表4的新方核心组合进行网络展示，见图4。

基于熵层次聚类，表4中的核心组合可以进一步组合，形成治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎的新方，见表5，并进行网络展示，见图5。

3 讨论

中医文献中并没有慢性淋巴细胞性甲状腺炎的记载，大多数医家将其归属于“瘿”“瘿病”“虚劳”“瘿瘤”等范畴。中医学认为瘿病的发病主要与情志失调、体质因素水土因素及感受无名疫毒有密切关系。先天禀赋不足是发病的内在因素，《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”。《素问·刺法论》亦曰：“正气存内，邪不可干”。正气是决定疾病发展的主导因素，正气不足是疾病发生的内在因素。肝疏泄失调是发病的始动因素，《素问·灵兰秘典论》中云：“肝者，将军之官，谋虑出焉”。肝为刚脏，性喜调达而恶抑郁，主疏泄和主藏血，能疏通畅达全身气机，促进精血津液的运行输布，对脾胃之气的升降、胆汁的泌泄、情志的舒畅、男子的排精和女子的排卵行径有调节作用。隋代巢元方在《诸病源候论·瘿候》中说：“瘿者由忧恚气结所生”。《济生方·瘿瘤论治》亦指出：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”。均指出瘿病的瘿病的发病与情志失调、肝失疏泄有关。痰浊、瘀血是主要病理因素，先天禀赋不足，加之肝失疏泄而导致气机郁滞，从而影响肺、脾、肾三脏水液代谢的功能，气不行津，凝聚成痰。正如《丹溪心法》：“痰夹瘀血碍气而病”，《外科正宗·瘿瘤论》：“瘿瘤之症非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。丁教授认为肝郁脾虚是疾病发展的主要因素，其治疗原则主要以疏肝解郁，滋阴清热，佐以养心安神，化痰消肿。

3.1 药物频次分析

研究结果显示：用药频次出现70次以上的共有13味，分别为：夏枯草、黄芩、合欢花、牡丹皮、黄芪、香附、煅牡蛎、赤芍、桔梗、射干、知母、泽泻、北柴胡。其中，清热类6种，理气类、补虚类、安神类、平肝熄风类、化痰止咳平喘类、利水渗湿类、解表类分别有1种。夏枯草使用频次最高，为103次，其次为黄芩、合欢花，分别为102、98次。

夏枯草为治疗CLT最常用的药物，其味辛、苦、寒，归肝、胆经，主要功效为清肝热、调肝气，解肝郁，补肝血，明目，散结消瘿，解毒消肿。明·张介宾《景岳全书》：“夏枯草味微苦、微辛，气浮而升，阴中阳也。善解肝气，养肝血，故能散结、开郁大治瘰疬、鼠瘘，乳痈瘿气，并治头疮、目疾”。明代李梴《医学入门》：“夏枯草味苦辛寒，鼠头疮瘿结团，明目破癥除气，能消湿痹又滋肝”。清代汪昂《本草备要》：“夏枯草补阳，散结，消瘿，辛苦微寒，气禀纯阳。补肝血，缓肝火，解内热，散结气。治瘰疬湿痹，目珠夜痛”。清代沈金鳌《要药分剂》：“味苦辛。性寒。无毒。入肝、胆二经。为散结解热之品。夏枯草在治疗瘿病上运用较广，究其作用机制尚没有统一的认识，其治疗瘿病的机制的相关报道如下：熊燚等[8]研究发现夏枯草可上调甲状腺癌K1细胞NIS基因表达，增强其摄碘率，认为K1细胞NIS基因表达、摄碘能力的提高是夏枯草诱导细胞分化的结果。杜宏道等[9]认为夏枯草能够不同程度地抑制人甲状腺癌细胞系SW579的生长，可促进SW579细胞凋亡。张静等[10]发现夏枯草可在G0/G1阻滞人甲状腺癌细胞系SW579的增值，使S期细胞比率降低;在一定范围内，夏枯草的浓度越高、作用时间越长，对肿瘤细胞生长的抑制作用越强，凋亡率也越高。李蓓等[11]研究夏枯草、浙贝母提取物对体外培养TAO眼眶成纤维细胞的影响，结果认为夏枯草、浙贝母对TAO的治疗作用可能是通过抑制眼眶成纤维细胞的增生、在IFN2γ刺激下HA的分泌和ICAM21的表达而实现的。

黄芩，味苦、寒，归肺、胆、胃、大肠经，主要功效为清热、燥湿、泻火、并能解毒。清代张锡纯《医学衷中参西录》：“味苦性凉，中空象肺，最善清肺经气分之热……又善入脾胃清热……又善入肝胆清热，治少阳寒热往来。兼能调气，无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之。又善清躯壳之热，凡热之伏藏于经络散漫与腠理者，皆能消除之”。蔡仙德等[12]研究发现黄芩苷可提高小鼠血清溶血素和脾脏B细胞分泌溶血素的含量，并可显著增加小鼠血清血凝素抗体的含量。体内用药对巨噬细胞吞噬中性红的作用，低剂量显著升高，高剂量明显抑制。但体外用药均明显抑制巨噬细胞吞噬中性红的作用[13]。还有研究表明[14]，黄芩有增强淋巴细胞产生白细胞介素-2的作用，而对抗体分泌细胞的形成则无明显影响，说明黄芩在机体免疫应答过程中，可能有选择地增强细胞免疫作用，而对体液免疫作用则不明显，从而为黄芩治疗CLT提供了理论基础。

合欢花，味甘、平，归心、肝经。《神农本草经》载合欢“安五藏，利心志，令人欢乐无忧。久服轻身、明目、得所欲”[15];《养生论》即有“合欢蠲忿，萱草忘忧，愚智所共知也”[16];《古今注》中亦有“欲蠲人之憂，则赠以丹棘。丹棘一名忘忧。欲蠲人之忿，则赠以青裳。青裳，合欢也。故嵇康种之舍前是也”[17]的记载。现代研究表明合欢花有免疫增强作用：田维毅等人[18]研究显示合欢花乙醇提取物对C57BL/6小鼠T细胞增殖能力和吞噬细胞吞噬作用、对EL-4细胞株所致荷瘤鼠白细胞介素-2（IL-2）的生物活性均有明显增强效应。此外，还有研究显示合欢花乙醇提取物还能明显改善红细胞免疫指标，增强机体红细胞免疫功能，且其对红细胞免疫功能的改善是通过红细胞功能的增强（非数量的增减）而实现的[19]。王法权等[20]探讨了合欢花水提液连续对小鼠灌胃后对其免疫功能的影响，发现合欢花对小鼠非特异性和特异性免疫功能均有增强作用，且剂量大作用强。丁教授善于将其用于CLT症状表现为心神不、烦躁不安、易激易怒、健忘失眠的患者中。

3.2 药物归经及性味分析

研究结果显示：主要归肺、肝、脾经。七情郁结，长期情志不畅，忿郁恼怒，或忧恚气结，即所谓“动气增患”，可导致瘿病。《济生方》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”。若七情郁结长期不解，如所慕不遂，怨无以伸，怒无以泄等，则使肝失调达之性、肝郁横逆，伤及脾胃，脾失健运，痰浊内生。或忧思过度，脾胃受伤，脾失健运，气血津液运行失常，日久可导致脾气亏虚，气血乏源，或痰湿内阻。痰气交阻与咽颈，始则咽哽如有炙脔，继则颈粗胀闷，结为瘿肿。其次，随着社会生活节奏的加快，人们精神压力加重，或不能按时饮食，或饮酒过度，过食辛辣油腻，皆可导致脾胃受伤。正如金·李杲《兰室秘藏·饮食劳倦门》中云：“今时之人，去圣人久远则不然，饮食不节，起居失常，妄做劳役，行气俱伤，故病而后药之，是治其已病也。推其百病之源，皆因饮食劳倦而胃气、元气散解，不能滋荣百脉，灌溉脏腑，卫护周身之所致也”。可见脾胃功能失常亦是甲状腺病形成的重要原因。从药物归经角度分析，归肝、脾二经药物使用较多，也与此相符。而所用中药中，归肺经最多，肺者主气，司呼吸，主治节，朝百脉。《杂病源流犀注·瘿病论治》：“此疾宜补脾肺，滋心肾，令木得水而敷华，筋得血而滋润，多有可生”。清代吴谦《医宗金鉴》：“肺主气，劳伤元气，膜里不密，外寒搏之，致生气瘿，宜清肺气，调经脉，理劳保，和荣卫”。气为生命之本，百病皆生于气。肺主气功能失调不仅能导致全身气机失调而且易于形成痰、瘀等病理产物。现代研究表明[21-23]，肺气虚时，患者血液中的微量元素、自主神经功能、内分泌功能均有不同程度的改变，故在此基础上，甲状腺疾病从肺论治为临床辨证施治提供新思路。

3.3 药物性味分析

药性主要为寒性药，约占57%。五味主要为苦味、甘味。本病多为本虚标实，标实多以气滞、痰凝、血瘀的偏盛，而气滞、痰凝、血瘀皆可郁而化热，本虚者亦有阴虚阳虚的不同。“苦以泄之”，苦味药能泄、能燥、能坚，有泻下作用，又可利湿，以达清热利湿之效。现代研究表明，苦寒药以生物碱、苷类为主要成分，具有广谱抗菌、抗炎、抗病毒等作用[24]。对于调节CLT患者便秘、胫前粘液性水肿有一定的疗效。甘能补、能和、能缓。有补益、和中、调和药性的作用，现代研究表明，甘味药多含有糖类、蛋白质、脂肪酸、苷类等人体代谢所需的营养成分，具有补充营养、强壮机体、增强或调节免疫功能、提高抗病能力的作用[25]，对于CLT患者疲劳、乏力等症状有一定改善作用。

3.4 组方规律分析

常用药对分析结果显示：药对以清热类或理气化痰类药物组合为主，与CLT气滞、痰凝、血瘀的基本病理变化相吻合，最常用的药对为“黄芩-党参”“射干-煅牡蠣”。黄芩：《滇南本草》：“上行泻肺火，下行泻膀胱火。男子五淋，女子暴崩……胎中有火热不安，清胎热，除六经实火”;“苦以坚之，以坚胃肠之气”[26]，党参：《本草从新》：“补中益气，和脾胃，除烦渴。中气微虚，用以调补，甚为平安”。两药一甘一苦，一补一清，共达清热益气、补虚泻实之效。射干：《本草纲目》：“射干能降火，故古方治喉痹咽痛为要药”。煅牡蛎：味咸微寒，《神农本草经》：“主惊恚怒气，除拘缓，鼠瘘，女子带下赤白”。另外现代药理研究表明：射干脂溶性成分有明显抗炎作用，且具有一定的解热作用[27]。李江滨等[28]采用血凝滴度测定牡蛎多糖抑制流感病毒在狗肾细胞（MDCK）中增殖的作用。结果显示：牡蛎多糖能显著降低和抑制狗肾细胞培养流感病毒的血凝滴度。二药合用，共奏化痰、消肿、散结之效。

3.5 核心组合分析

复杂系统熵聚类的核心组合结果分析得到新处方3个。从新处方的药物组成成分分析：方1有固表止汗、滋阴潜阳之效。黄芪、防风取玉屏风散之意，旨在益气固表止汗，王肯堂、叶天士等医家都认为本病与情志有关，“此皆情志郁勃”，“气火结瘿”，用生牡蛎、煅牡蛎等重镇之药，以降上逆之肝火，黄芩、牡丹皮、玉竹等苦辛之属济以柔之，共奏清解郁勃之效，方中合欢花、香附意在疏肝理气解郁;方2有化痰消肿、解郁安神之效，半夏、胡黄连取半夏泻心汤之意，旨在辛开苦降、散结除痞，浙贝母助其散结消肿解毒;酸枣仁、茯神旨在养心安神;治痰在肺与脾，必以肝为先：“善治痰者，不治痰而理气，脾为生痰之源，刺五加益气健脾，郁金行气解郁，二药合用，体现了肝脾同治，符合CLT肝郁脾虚之病机;方3有利水渗湿，疏肝理气之效，方中茯苓皮，猪苓，车前子有五苓散之意，旨在利水渗湿、北柴胡、香附、合欢花，旨在疏肝解郁，肺为储痰之器，肺为咽喉之门户，用射干利咽喉之痰涎。全方共达调畅情志，理气化痰、利水渗湿之效，对于CLT患者胫前黏液性水肿，眼周四肢肿胀，情绪易激易怒患者疗效显著。

本文应用中医传承辅助系统，对丁治国教授治疗CLT的用药规律进行探索与总结，通过无监督的熵层次聚类分析，可见处方思路中局部与整体相结合，突出“靥本相应”的新思路，强调甲状腺疾病是整体疾患的局部表现。新一步挖掘数据得到治疗CLT的新组方，为中医药治疗CLT提开拓了新思路，对桥本患者的治疗提供了新的方案，对提高其生命质量有重要的意义。但是由于个体差异较大，而且由于缺乏严格的临床研究设计，所以演化得到的核心组合和新处方的临床价值，尚需要进一步的临床研究和实验研究进行评价。

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（2019-07-04收稿 责任编辑：徐颖）

基金项目：北京中医药大学青年教师项目（2019-JYB-JS-057）——基于NIM网络研究疏肝理气方治疗肝郁气滞型的桥本氏甲状腺炎的临床疗效及其作用机制;北京中医药大学新奥基金项目（2017-XAJLJJ-017）——基于古籍医案、医论梳理胃癌中医辨证论治理论与用药规律的研究

作者简介：李心爱（1993.10—），女，硕士研究生在读，研究方向：中西医结合治疗乳腺疾病、甲状腺疾病，E-mail：760936044@qq.com

通信作者：丁治国（1978.01—），男，博士，主任医师，教授，博士研究生导师，研究方向：中西医结合治疗乳腺疾病、甲状腺疾病，E-mail：dingzhiguo_1@163.com