抑郁症中医治则“疏肝解郁”与“温阳开郁”的异同点

程勋树 高明周 林文达 王海军

摘要 抑郁证属于中医郁证的范围，中医治疗抑郁证多立论于心、肝、脾、肾四脏其中“疏肝解郁”是主流治疗原则，而经验总结得来的“温阳开郁”治疗原则临床亦有较好的疗效。通过比较2种治法的异同發现2种治法的争论源于指导理论不同，温阳开郁法涵盖疏肝解郁法中调畅气机的重要内涵，并包含温补肾阳、肝阳、脾阳即“调整阴阳”的关键思想，是中医治疗郁证的关键临床经验，并有待从经典理论中进行系统的阐述。

关键词 抑郁;郁证;疏肝;温阳;相火

Exploration of the Similarities and Differences Between “Soothing Liver and Relieving Depression” and “Warming Yang and Opening Depression” in the Treatment of Depression by Traditional Chinese Medicine

CHENG Xunshu，GAO Mingzhou，LIN Wenda，WANG Haijun

（College of Traditional Chinese Medicine，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250355，China）

Abstract Depression syndrome belongs to the scope of depression syndrome of traditional Chinese medicine（TCM）.TCM treats depression syndrome mainly on the heart，liver，spleen and kidney，among which “soothing liver and relieving depression” is the mainstream treatment.And the principle of “warming yang and relieving depression” summarized from experience has a better clinical effect.By comparing the similarities and differences between the 2 treatments，the author believes that the controversy between the 2 treatments is different from that of the guiding theory.The method of warming yang to relieve depression covers the important connotations of regulating qi and activating qi in the method of soothing the liver and relieving depression，and the key idea of warming kidney yang，liver yang and spleen yang is the key clinical experience of TCM in treatment of depression syndrome，and it needs to be systematically expounded from the classical theory.

Keywords Depression; Depression syndrome; Soothing liver; Warming yang; Phase fire

中图分类号：R242;R749.05文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.01.017

抑郁症（Depression）是一种常见的以抑郁情绪为主的心境障碍或情感障碍[1]，临床主要表现是出现持续且强烈的情绪低落，而且低落的程度与其客观生活工作不相符，除此之外还伴随兴趣与愉快感丧失，难以集中注意力，不明原因的持续疲劳感，活力减少，精力减退，失眠，食欲不振等，严重者会伴随幻觉，自杀倾向及行为。且抑郁症患者情绪长期低落，会增大其他疾病的患病率，如心肌梗死，高血压等疾病，严重降低影响了患者的生活工作质量。抑郁症的治疗是一个长期过程，临床治疗缓解后的患者有25%～40%的复发率[2]。世界卫生组织（WHO）认为，人们在21世纪面对的最大疾患就是精神疾病，而抑郁症是其中的重点，它已成为世界第4大疾病，大规模发生的风险为15%～20%[3]。

抑郁症属于郁证的范畴，中医以天人观和身心一体观在过去的2 000多年中对于“抑郁”这一表现有丰富且直观的认识，在治疗中有丰富的文献记录和诸多医家的不同观点，而这些指导理论都是来源于临床观察和宝贵经验总结，中药治疗较于西药不良反应小，一个药方即可改善多种病理躯体症状并且复发率较低，这些成为中医治疗的优势与长处。即便如此在临床治疗抑郁症中疗效仍然参差不齐。在轻度抑郁中治疗效果较好，中度抑郁治疗效果即出现很大的差别，以致于治疗重度抑郁患者时效果往往不理想。故我们通过分析讨论经典疏郁理论和现代较流行的抑郁症治法之间的联系和区别，用中医理论继续认识抑郁症和郁证。

1 抑郁症的症状、病因及诊断

常用西医诊断标准主要包括国际疾病分类第10版（ICD-10）、中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）和美国精神障碍诊断统计手册（DSM-Ⅳ和DSM-V）3种。DSM-Ⅳ和ICD-10是目前国际上最权威、最常用的诊断模式。由于这2个诊断模式对抑郁症诊断要求的侧重点略有不同[4]，故诊断时参照一种诊断模式即可。现代医学中抑郁证的发病原因尚未明确，但大量的临床研究和动物实验都证实，应激和抑郁导致包括海马、杏仁核、前额叶皮质在内的情绪调节关键性脑区的神经组织萎缩和神经细胞丢失，而抗抑郁药物的使用可以反转此效应[5]。除此之外，抑郁症的发病原因也被认为是由于多种原因作用的结果，而外界刺激是诱导发病的关键因素。除了病理性改变以外，社会及心理因素，遗传因素等都被认为与发病有相关。

《素问·阴阳应象大论》道，“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”五脏所化五气，即是我们常说的“五志”（怒、喜、思、悲、恐），五脏与五志有着相互对应的密切联系，如心在志为喜，肺在志为忧，脾在志为思，肝在志为怒，肾在志为恐。中医认为大部分精神疾患原因是由于脏器所主的情志过极，伤及脏腑气血阴阳，引起阴阳气血失调，所导致的脏腑功能异常，气机逆乱，阴阳不和所形成的，郁证与心，肝，脾，肾，均有着密切的联系。多数抑郁症患者具有悲哀、忧愁、恐惧、焦虑等情志内伤病史，并且郁病病情的反复常与情志密切相关，现代医学还认为在抑郁发作时会出现“人格解体”及其他强迫症状。

参考中西方诊断指标后发现症状共同点：情感低落、思维迟钝、意志活动减退和睡眠障碍、食欲减退等躯体症状。由此可见抑郁症与郁证并不完全一样，中医的郁证从躯体症状到心理状态2个维度均包含了抑郁症的病理状态，而且其范围比抑郁症更加广泛。

2 抑郁症的中医分型和相关治疗原则

中医证型与治法密切相关，所以证型几乎决定了所对应的治法。有学者通过临床分析300余例患者并采集相关信息发现抑郁症与中医的很多因素相关，排在前3位的为气郁、气虚、肝，但其相关因素很多涉及面很广[6]，个别因素比例很小。可见抑郁症对生理影响广泛，正因如此众医家才众说纷纭，能否在众多说法中抓住证型主要矛盾是治疗抑郁症的关键之一。抑郁症的临床证型繁多，主流以肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝郁痰阻、心脾两虚、肝郁气滞、气滞血瘀等证型为主[7]，其中肝郁脾虚和肝气郁滞这2个证型占总临床研究的44.5%，2个证型的治疗也着重于疏肝，后也有学者从肾阳不升进行论治[8]。由于说法理论繁多，故只讨论肝郁这一主流证型和阳气不升这一临床经验总结的證型。

2.1 疏肝解郁治则分析

《素问·灵兰秘典论》说“肝者，将军之官，谋略出焉”。而且肝主疏泄能够调畅情志，肝的生理特性将其与抑郁症紧密连接在一起。清代叶天士认为郁病病机为“气之升降开阖枢机不利”经典观点认为本病始于肝失条达，疏泄失常，故以气滞为先。先气滞而后见湿、痰、热等其他病理改变。心理状态上情志拂郁，闷闷不乐、抑郁不欢、心境低落，脏腑状态上气机瘀滞尤其以肝气郁滞为主，也有学者提出肝阳虚的观点归根结底是认为肝气升发不及[9]，肝主疏泄功能失常。《素问·六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。故许多医家皆用疏肝理气，或者辅助调畅中焦气机，其关键就是气机升降。

2.2 温阳开郁治则

抑郁症的主要表现为情志抑郁其表现的情绪属性属于阴，积极情绪或说正面情绪的减少提示阳气的不足、不畅，使阳气不能布于表，故表现为阴。中医认为脏腑气机升降而出现情志改变，而脏腑气机本身就是阳气的一种体现。《易经》的“阳为动”，《黄帝内经》“阳动阴静”，张景岳“阳主神也”，肾为一身阳气之根本、藏真阴真阳，如果肾阳不足那么一身的阳气就不足，肝阳根于肾中真阴真阳，若肾阳不足出现肝阳不足就会出现肝气升发无力。《四圣心源》“肝血温升，升而不已，温化为热则生心火……”肝阳不升心火则无以为化，故有学者认为肾阳不足为抑郁症的根本病机[10]，从肾论治能够有效缓解症状[11-12]。

除此之外，温阳开郁法更加注重人体各个脏腑阳气的生发，而不单是从肾论治阳气生发所涉及的脏腑，主要有肝主疏泄之肝气升发，脾主升清之脾气生发以及一身阴阳之本肾阳生发。《类经图翼·大宝论》云：“五脏之阳非肾阳而不能发，五脏之阴非肾阴而不能滋”。故温肾阳在温阳开郁法中占有主要地位，但并不是其全部内容。有学者认为阳郁不达、营卫失和、神机失用为其基本病机[13]，也有认为心胆阳虚、脑神失养为基本病机[14]。而这些的基础都是阳气不足，“升阳解郁”其内涵广泛由此可见。

3 “疏肝解郁”与“温阳开郁”的异同点

3.1 “疏肝解郁”与“温阳开郁”不同点

疏肝解郁法针对的脏腑明确，着重调节肝气疏泄功能失常的病理状态，经典脏象理论、七情学说等为理论基础。围绕肝气疏泄、正常升发进行论治，使用方剂也多在经典方剂的基础上进行加减变化。例如“柴胡舒肝散”在抑郁症的治疗中应用广泛，现代研究也表明柴胡疏肝散对神经传递、免疫功能、内分泌代谢等均有干预作用[15]。也有学者从肝阳虚进行论治[16]，肝阳不振，心火亦虚，神无所持症状以晨起、阳气初升时最为严重，这一点也符合抑郁症“晨重夜轻”的临床表现[17]，认为肝阳气不足所致的肝气不升而造成的肝郁是本病的关键原因。可见在主流认识中“肝气郁”是抑郁症的主要发病原因，而疏肝解郁是当前中医治疗抑郁症的主流治法。现代临床常用方剂有逍遥丸、柴胡舒肝散、小柴胡汤、丹栀逍遥散等以疏肝为主要功效的方剂[18]。

温阳开郁法从文献分析来看包括有肾、肝、脾，从人体阳气生理病理的角度进行思考。温阳开郁法从《黄帝内经》中就有从阳论治的影子却鲜少明确提出此治法，究竟是谁先提出此观点？可以肯定的是这个理论来源于除了中医阴阳学以外鲜有其他理论能够完全与之吻合，而这些理论是尚未完全被大家认识却有重要指导意义。“郁证”一词与明代虞抟《医学正传》，而补肝阳论治郁证见于梁朝陶弘景所著《辅行诀五脏用药法要》大补肝汤“治肝气虚，其人恐惧不安……精气衰少，倦怠无力，常自惊恐，眠息不安”[19]，原方为桂枝、干姜、五味子、薯蓣、旋覆花、牡丹皮、竹叶。温肝阳中清代医家江笔花以肉桂、桂枝、吴茱萸、细辛、胡椒、骨碎补为温肝猛将，冤丝子、艾叶、山茱萸、茴香为温肝次将[20]，近代大家张锡纯提倡用黄芪补肝气[21]，也有提倡用桂枝以升肝气[22]。阳的性质包括温热、向上、推动、温煦等，肝气主升此属性一定是属于阳的范畴，可一旦出现“温热”的表现往往伴随病理改变，故肝气不常用肝阳来表达。但肝气既然具有阳的属性则应该将其归为阳的范畴。温阳开郁治法现代用药组方中则仁者见仁，如贾竑晓教授应用温肾阳药物为淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、仙茅等。现代研究也证实了巴戟天药物成分可以作用于相关脑区，减少神经损伤增强神经递质的表达从而起到抗抑郁的作用[23]。

3.2 “疏肝解郁”与“温阳开郁”的相同点

3.2.1 温阳开郁法涵盖疏肝解郁法部分内涵

温阳开郁内涵即是温补阳气，生发气机以开郁结。虽然肾阳为一身阳气之根，但由于临床证型千变万化，治疗的侧重点也多有不同，根据证候或兼补肾阴、填精益髓，或侧重于调畅气机，或顾护心、肝、脾等其他脏腑[24]。叶天士《临证指南医案》指出：“肝风、肝气、肝火之殊，其实是同一源”[25]。阳气主动而肝气本主生发，可见肝阳气是肝气的原动力，如果没有肝阳肝气就没有了升发的动力源泉也就起不到主疏泄的作用。所以在实际临床患者身上，其表现不是像我们所分析的那么清晰，而是模糊的[26]。在临床总结中其他学者也发现肝气虚是形成肝阳虚的基础，肝气不足进一步发展则形成肝阳虚[27]。

3.2.2 肝脾肾同主气机上升

肝脾肾三脏气机上升为正常气机，若肝气不升、气机郁结则容易横逆犯脾以致脾气郁结，进一步影响整体的气机升降。肾与肝本为母子关系，李中梓《医宗必读》：“东方之木，无虚不可补，补肾之所以补肝。北方之水，无实不可泻，泻肝之所以泻肾”。疏肝即是升发肝气，而泻肝往往泻的是病理状态下的肝热或者肝火用药也有配伍上的差别。例如在疏肝解郁法中柴胡最为多见其药理作用十分广泛，且有抗抑郁症的独特疗效[28]。柴胡在疏肝理气的治疗中多佐以白芍，使辛散有度，不忘收敛肝之阴[29]。《药品化义》：“柴胡，性轻清，主升散，味微苦，主疏肝”。这就说明，疏肝并非是泻肝，既然不是泻肝就说明此2种治法没有本质上的矛盾，水为木之母，但肾气升恰恰就是倚靠肝气。肝气不升有两大原因，一方面是肝疏泄功能正常，气虚不能升发;另一面是肝气有余而疏泄功能异常不能正常升发肝气。若是肝阳气虚不能升发，由于“肝体阴而用阳”故肝阳气的来源是来源于肝阴，而没有水木自然无从而生，故“补肾之所以補肝”。肝气与脾气、肾气形成人体上升之气机，肝疏泄失常而气机失调，通过温脾阳可以调节人体气机枢纽从而改善疾病，三脏的气机相互影响缺一不可。

3.2.3 肝肾同藏相火，而相火内涵不明

相火原指运气学说中的内容，后逐渐应用于人体以阐释生理病理状态。现如今相火一词起码包含有运气学说和人身君相火两部分内容，此两部分内容相互关联且不能等同。关于相火说法众多，而主流观点是心火为君火，相火寄寓于下焦肝肾精血之中[30]，虽然也有学者指出少阳相火根于肾阳，肾阳为一身阳气之主，若肾阳虚，命门火衰则相火自然不足[31]，而相火与抑郁证的关系是如何影响中医治法却没有进一步阐明。在此理论基础上分析温阳开郁法温的则不再是某一个固定脏腑的阳气而是温的人体相火之阳气，肝胆阳气、肾阳等都包含在内。

4 总结与展望

通过以上论述可以得出疏肝解郁法与温阳开郁法的中医指导理论不同，并且由于组方用药的指导思想不同所选药物不同。疏肝解郁法指导思想为脏象、七情等学说，多运用经典方剂加减进行治疗。而温阳开郁法更多是在经验方中加减辨证进行治疗，用药倾向于温升肾阳的药物。相同点体现在温阳开郁法包含了疏肝解郁法中的重要内涵及升发肝气，2种治法都是从调节整体人体气机总状态出发进行论治。由此可知，归根到底2种治法间的差异是来源于指导理论不同。此2种治法在相火理论中可以得到统一而不矛盾，但是相火理论中尚有未阐明的机制和有待发展的内涵，若补充完善此理论或可成为推动中医治疗郁证的重要理论基础。

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（2019-05-14收稿 责任编辑：杨觉雄）

基金项目：国家自然科学基金项目（81573854）;国家科技重大专项（重大新药创制）子课题（2017ZX09301064001）;山东省中医药科技发展计划项目（2017-005）

作者简介：程勋树（1994.07—），男，硕士研究生在读，研究方向：肝脏象生理病理与情志致病机制研究，E-mail：c1017532119@qq.com

通信作者：王海军（1974.12—），男，博士，副教授，硕士研究生导师，研究方向：肝脏象生理病理与情志致病机制研究，E-mail：whjneijing@126.com