人工鼻对脑卒中患者气管切开术后痰液性状及并发症的影响

杨文霞 杨素芳 吴雪婷

脑卒中分为缺血性和出血性两类[1]，发病初期，患者存在不同程度的意识障碍以及吞咽功能减弱，使呼吸道内的分泌物在气道内集聚，不能及时排出，若不及时处理，易导致血氧饱和度降低，或发生误吸，增加治疗难度[2]。气管切开可缓解气道阻力，保持呼吸通畅[3]。但是如何对气管切开的脑卒中患者实施有效的气道湿化成为护理重点与难点。临床研究发现，常规吸痰往往不能将深部痰液有效吸出，且因为吸痰方式不当，可造成患者窒息、呼吸道刺激症、痰痂形成、气道出血等多种并发症的发生。人工鼻又被称为温湿交换器，是根据人体解剖湿化系统为依据制成，功能包括细菌过滤的湿热交换滤器、吸湿性冷凝湿化器以及湿热交换器，可模仿气道的湿化功能，保留呼吸道的温度以及湿度[4]。本研究将人工鼻用于脑卒中患者气管切开术后患者，探讨其对痰液以及并发症的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年11月—2019年12月收入医院行气管切开治疗的80例脑卒中患者为研究对象，纳入条件：患者以及家属均知情且签署伦理知情同意书；脱离呼吸机治疗但尚未堵管的气管切开患者；年龄40~70岁。排除条件：合并严重的感染或肺部感染；患有COPD者；GCS≤3分者；合并全身恶性肿瘤者。按组间基本特征匹配原则分为对照组和观察组，每组40例。对照组中男23例，女17例；年龄41~69岁，平均61.87±9.12岁；缺血性脑卒中19例，出血性脑卒中21例。观察组中男26例，女14例；年龄40~68岁，平均62.17±9.34岁；缺血性脑卒中22例，出血性脑卒中18例。两组患者的性别、年龄、卒中类型比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施常规气管切开术后气道湿化护理，具体方法为：注射器抽取无菌生理盐水3 ml，缓慢滴入气管切开套管内，每小时1次；若痰液过于黏稠、位置较深、吸引困难、呛咳良好的患者，可每隔30~60 min在患者吸气时沿气管套管壁向气道内快速注入2~5 ml生理盐水，间断辅助气道湿化，稀释痰液。

1.2.2 观察组 在对照组基础上行人工鼻干预，人工鼻有“一次性热湿交换器／过滤器”的作用，是借助一根轻巧柔软的双通接管，人工鼻是由数层吸水材料及亲水化合物构成的过滤柱，模拟鼻子进行人工替代上呼吸道湿热交换过滤功能。其内部的化学吸附器能够收集、吸收并保留呼出气体内的热量和水分并重新以湿热温化的状态进入气道内，如此循环，保证了气道获得有效、适当的湿化及保温作用。人工鼻过滤柱特殊的静电纤维材料组成密集网，由此构成良好的过滤层，过滤吸入气体中的粉尘，以减轻咳嗽、咳痰症状，阻挡和吸附细菌、病毒，达到良好的过滤和隔离作用，减少病原微生物进入下呼吸道的概率。操作时，严格遵守无菌操作原则，将人工鼻垂直连接在气管切开套管内，检查人工鼻的连接是否紧密，是否存在漏气。患者吸氧管与人工鼻侧孔连接，遵医嘱调节氧流量，人工鼻更换每日1次，污染时及时更换。

1.3 观察指标

（1）痰液黏稠度[5-6]：护理人员根据吸痰管玻璃接头处的痰液性状以及在玻璃管壁的附着情况做出判断，①稀痰：痰液如米汤，呈白色泡沫，吸痰后，玻璃管内壁以及接头处无痰液滞留，评分为1分；②痰外观较黏稠，吸痰后少量滞留在玻璃管壁内及接头处，但易被水冲净，评分为2分；③痰外观黏稠，呈黄色，吸痰管因负压过高而塌陷，玻璃接头内存在大量痰液，不宜被水冲净，评分为3分。分数越低，稀释效果越好。

（2）并发症：包括气道呼吸道刺激症、痰痂形成、气道出血以及呼吸道阻力增加4项[7]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 24.0统计学软件，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组痰液情况比较

实施护理干预后，观察组痰液黏稠度评分、吸痰次数、痰液总量优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）,见表1。

2.2 两组并发症发生率比较

实施护理干预后，观察组并发症发生率低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 两组痰液情况比较

表2 两组并发症发生情况比较

3 讨论

以环状软骨为界，鼻、咽、喉部为上呼吸道，对吸入气体进行加温、过滤、清洁、保水作用，危重患者行气管切开后，破坏了上呼吸道正常解剖及防御功能，致使气道持续开放、失水量增加[8]，从而导致气道干燥、痰液黏稠，加重呼吸道阻塞，造成肺部感染、出血、气管狭窄等并发症[9-11]。切开的气管进行辅助呼吸时，直接吸入空气，可使喉部干燥，引起刺激性咳嗽。同时研究表明[12]，气管切开后，呼吸道水分丢失增加可达800 ml/d，若不实施有效的气道湿化可导致呼吸黏膜干燥，分泌物干结，排痰受阻，形成痰痂、痰栓[13]。常规干预为氧气物化气道湿化，虽可保持气道湿润，稀释痰液，预防气道出血，但易湿化过度，超出气管以及肺部对水分的清除能力，损害肺表面活性物质，继而引发肺通气或换气功能障碍，最终导致患者呼吸急促，且在气道内形成大量泡沫样分泌物，使氧饱和度降低[14-15]。

人工鼻通过模拟上呼吸道功能，通过循环利用呼出气体中的热量和水分，有效减少痰痂形成和高气道反应，增加患者舒适度，对吸入气体中的细菌有一定过滤作用。与其他气道湿化方式比较，人工鼻的过滤网维持时间较长，且气体吸入时，需要经过过滤网过滤，避免大颗粒菌尘的吸入，继而使吸入气体的洁净度增高。同时过滤网可有效吸收且保持患者呼出气体的水分以及温度，对吸入气体进行加温加湿预处理，满足气体的吸入条件，接近患者的生理需求。由于吸入气体的温度、湿度以及洁净度接近生理状态，减少气道应激反应。虽然人工鼻管口密闭，但是四周通气侧孔面积较大，并不会增加呼吸道阻力。气管切开患者咳嗽时，气道反射强烈，冲击力大，容易造成人工鼻从套管处脱落；护理人员要指导家属注意保持人工鼻与气管套管连接紧密，防止脱落或漏气。结果显示，观察组痰液黏稠度、吸痰次数、痰液总量指标均优于对照组（P<0.05）；观察组气道呼吸道刺激症、痰痂形成、气道出血以及呼吸道阻力增加发生率低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

应用注意事项：①临床人工鼻的种类较多，实际应用过程中，护理人员根据患者的年龄、脸型不同使用适宜的人工鼻。②人工鼻应用禁忌人群为“呼吸道有大量泡沫分泌或咯血、咳嗽反射强烈的患者，以及小儿及严重肺功能不全等不能耐受通路阻力增加的患儿”。③人工鼻清洗、消毒后，其中的氯化锂海绵将失去温化、湿化和滤过作用，故不能反复使用。④脑卒中气管切开术后患者实施人工鼻干预，有利于痰液的稀释以及肺内积痰的排除，降低并发症发生概率。