临床预防高龄2型糖尿病患者并发低血糖的护理干预措施文献汇总分析

冼卫民 黄雪仪 李萍 杨秀文

作者单位：510220 广东省广州市红十字会医院

我国2型糖尿病(T2DM)防治指南指出，接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L即可定为低血糖[1]，其是T2DM最常见的急性、严重并发症，严重损害患者心脑血管，也是高致残、致死主要原因[2-3]。有数据指出[4-5]，T2DM低血糖发生率≥40%，而一次严重医源性低血糖或受其诱发的心血管事件可能抵消数几十年正常血糖范围益处。查阅中国知网、万方等各大数据库，研究主要集中在低血糖发生状况、危险因素、护患与家属低血糖认知、某干预模式对改善护士低血糖知信行处理效果、药物、运动、饮食、血糖监测与健康宣教等，内容较为分散[6-7]。因此，本研究搜索、评价、汇总高龄2型糖尿病低血糖预警及干预措施，为临床医护人员提供证据支持。

1 文献检索

根据研究主题与具体问题检索文献。以“住院糖尿病/糖尿病/2型糖尿病/成人2型糖尿病”“低血糖”“预防/护理/管理”为中文检索词；以“Hospitalized diabetes / diabetes / 2 type diabetes /adult type 2 diabetes /” “hypoglycemia” “prevention/ nursing / management”为英文检索词。系统检索Web of Science、UpToDate、PubMed、JBI循 证 卫生保健国际合作中心图书馆、Cochrane Library、MedLine、中国知网、万方等中英文数据库有关高龄2型糖尿病低血糖预警及干预的相关证据，包括：专家共识、证据总结、指南、类实验研究、系统综述、观察性研究及其原始研究。检索时限：建库至今。

样本纳入条件：研究对象符合WHO制定有关2型糖尿病诊断标准，年龄≥60岁且确诊时长≥1年；无并发糖尿病肾病、视网膜病变等严重并发症；具备基本沟通交流或阅读功能；文献语种仅中、英文。排除条件：研究对象伴严重器质性或认知障碍疾病；排除原始研究。

2 文献评价依据

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对专家共识评价原则[8]及卫生保健中心类试验与观察性研究[6]评价标准、AMSTAR评价标准[5]、英国AGREEⅡ质量评估标准[8]，进行文献质量评估。

3 文献筛选结果

根据文献纳入与排除条件筛选，最终获取符合全部条件文献证据共11篇，其中专家共识2篇[9-10]、证据总结2篇[11-12]、指南2篇[13-14]、类实验研究2篇[15-16]、系统综述1篇[17]、观察性研究2篇[18-19]。详细信息见表1。

4 选出文献的质量评价结果

本研究纳入了2篇专家共识，研究设计完整，质量均较高，所有条目的评价结果均为“是”，准予纳入。纳入了2篇证据总结、1篇系统综述，采用相应质量评价标准进行评价后，除其中1篇证据总结条目7为“否”外，其余条目均为“是”，总体质量较高，准予纳入。纳入了2篇指南，2篇文献各领域标准化百分比综合评分均处于良好范围，准予纳入。纳入了2篇类实验研究、2篇观察性研究，发现研究设计均比较完整，文献质量等级评分均为3~5分，准予纳入。

5 临床预防高龄2型糖尿病患者并发低血糖的护理干预措施

通过对高龄2型糖尿病低血糖预警及干预相关证据的汇总，共归纳为低血糖识别、危险因素、不同人群针对性处理、综合应急处理方案、健康教育与心理干预、预防对策（预防原则、预防策略、药物预防、运动预防）、延续管理7个方面，最终形成了21条措施，具体见表2。

6 分析与讨论

证据1，2，3，4，5对于低血糖识别与危险因素内容来源于1篇专家共识，2篇证据总结和2篇指南的研究结论。多项文献总结多数低血糖症状为交感神经过度兴奋和脑功能障碍，并反映于糖化血红蛋白，同时，专家共识和指南明确指出BMI、糖化血红蛋白含量、噻唑烷二酮与磺酰脲或胰岛素联合给药、定期复查糖尿病、运动期碳水化合物替代不足、强化血糖控制、糖尿病教育次数、配合体育活动的胰岛素与胰岛素促分泌素运用、体力活动水平等均对低血糖发生产生影响，建议特别重视需肠内营养高龄患者危险因素识别与防护。

表1 选出文献的一般特征

表2 高龄2型糖尿病低血糖预警及干预措施汇总

续表1

对国内外高质量文献查阅、分析、整理、汇总后，纳入的证据总结、指南、类实验研究、系统综述与观察性研究结果，提出不同人群针对性处理、综合应急处理方案与健康教育与心理干预3方面的主要护理策略非常重要。具体如下：①不同人群针对性处理。1篇类实验研究、1篇系统综述、1篇观察性研究均提出对轻、中、重度低血糖，分别予以15 g、20 g碳水化合物，而其他证据表明，对于无意识/禁食/癫痫等有吞咽障碍风险患者、对有无静脉通路重度低血糖患者及针对是否需肠内营养者应实施呼吸、气道、循环、肢体障碍因素检查，肌注或皮下注射约1 mg高胰糖素，借助喂养管道快速等办法。②综合应急处理方案。来自Goldman J、Soo 等人和中华医学会糖尿病学分会报道的2篇文献，血糖自我监测（SMBG）值≤70mg / dL (3.9 mmol / L)，推荐联合短期重复测量、碳水化合物摄取与药物治疗调整等综合合理方案，若血糖值≤3.9 mmol/L时，立即终止任何胰岛素输注与自我治疗，积极采取多种合理方式预防低血糖。③健康教育与心理干预。1篇证据总结、1篇专家共识、1篇观察性研究与1篇指南则均一致认为为改善低血糖防护行为，建议使用连续“知信行”模式、指导患者自我监测血糖（SMBG）并纠正SMBG误区或问题，为患者提供咨询、情绪管理课程。

证据16,17,18,19,20均认为，维持或改善血糖同时，积极预防低血糖是临床疗护强有力手段。预防原则、预防策略、药物预防、运动预防是临床预防高龄2型糖尿病并发低血糖提及次数最多4个模块。另1篇类实验研究指出采用Gla-300替代Gla-100对1型和2型糖尿病患者血糖调控效果更佳更平稳，降低体重异常增加与低血糖风险。其次，有研究证据发现，运动易诱发PG小幅度降低（-1.2±0.6 mmol/L），若患者运动前血糖<100 mg/dL（5.6 mmol/L），建议运动前15~25 min予以15~25 g葡萄糖片或果汁等可快速吸收碳水化合物，运动期30 min/次重复血糖测试指导饮食。1篇观察性研究则推荐对于运动前或最初10~20 min胰岛素注射，应避开运动部位，以预防胰岛素被快速吸收。

证据21证实了虽然延续性护理在互联网发展下取得迅猛进展，然而，纳入证据总结仍提及，分析以往记录本发生低血糖原因、治疗事件与效果，指导加强血糖24~48 h持续监测等。