发展智养融合医养 积极应对人口老龄化

李 鲁

(浙江树人大学，浙江 杭州 310015)

我国人均期望寿命从新中国成立前的35岁提高到2020年的77.3岁，这是社会发展的巨大成就。平均期望寿命的延长和人口生育率的降低，加剧了人口老龄化的问题。2019年末，我国65岁及以上老年人达到1.76亿人，占总人口的12.6%。据预测，到“十四五”末，我国65岁及以上的老年人将超过2.1亿，占总人口的15%；到2050年将增至3.8亿，占总人口的27.9%(1)中国发展基金会：《中国发展报告2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策》，2020-06-19，http://www.199it.com/archives/1068230.html。。快速发展、不断深化的老龄化社会是我国今后较长一段时期的基本国情，将对我国经济社会发展产生广泛而深刻的影响，党的十九届五中全会明确提出“实施积极应对人口老龄化国家战略”。

一、健康老龄化

在中国文化的语境里，老年人被比作夕阳红，蕴含着对老年人幸福生活的赞美和祝福。但是当“夕阳”由火红转入暗红时，即老年人进入失能失智状态、处于世界卫生组织所称的伤残寿命(或病残寿命)阶段，生活照料与医疗保健成为他们最基本与最主要的养老刚需。平均期望寿命是以年龄别死亡率为基础计算的，通常是衡量一个国家或地区现阶段经济社会发展水平及医疗卫生服务水平的综合指标。2003年国家规划教材《社会医学》阐述了世界卫生组织关注的伤残寿命和健康期望寿命的概念(2)李鲁：《社会医学》(第2版)，人民卫生出版社2003年版。，《健康中国2030》引用了健康期望寿命，即扣除了死亡和伤残影响的平均期望寿命。今天从健康养老的角度看，健康期望寿命比平均期望寿命更具有积极意义，健康期望寿命才是个人和社会共同追求的“寿而康”生命，在老龄化社会中更应看重健康寿命。

人口老龄化趋势不可阻挡，人们对健康寿命的追求是社会发展和进步的重要表现，那么如何来延长健康寿命？世界卫生组织提出的“健康老龄化”目标，成为全球范围内应对老龄化的共识。在此背景下，“整合照护”逐步成为养老服务的主流形式，它通过整合预防、医疗、康复和照料等，为老年人提供全方位的养老服务，满足老年人基本的养老需求。

据世界卫生组织统计，日本和英国的健康寿命居于全球前列(见表1)。日本是全世界寿命最长的国家，也是健康寿命最高的国家，其养老介护制度发挥了关键性的作用(3)Matsushige T, Tsuisui T, Otaga M, “Mutual Aid” beyond Formal Institutions: Integrated Home Care in Japan, Current Sociology, 2012, No.4, pp.538-550.。英国基于国家卫生服务制度实施整合照护养老制度，提升了英国民众的平均期望寿命与健康寿命(4)Susan B, Maxine J, Duncan C, et al., The Effects of Integrated Care: A Systematic Review of UK and International Evidence, BMC Health Services Research, 2018, No.1, http://eprints.whiterose.ac.uk/130778/.。美国是全球医疗最发达的国家，民众平均期望寿命和健康寿命都不是全球最长的，但伤残调整寿命是全球最长的，这也印证了医疗高科技和高水平的医疗服务主要起到延长伤残调整寿命的作用；英国和日本的医疗技术与服务对伤残调整寿命的贡献也不小，比肩美国，但他们的健康寿命要远超美国。因此，一个国家要提高养老保健的绩效、延长健康寿命，固然离不开斥巨资投入医疗技术资源，但更关键的在于医养制度的设计与运行。

表1 部分国家期望寿命、健康寿命及伤残调整对比(5)WHO, World Health Statistics 2018: Monitoring Health for the SDGs, 2021-02-27, https://apps.who.int/iris/handle/10665/272596.

二、医养结合为老龄化兜底

习近平总书记在中共中央政治局第二十八次集体学习时强调：“要强化问题导向，紧盯老百姓在社会保障方面反映强烈的烦心事、操心事、揪心事，不断推进改革。要加快发展多层次、多支柱养老保险体系，更好满足人民群众多样化需求。”(6)《习近平在中共中央政治局第二十八次集体学习时强调：完善覆盖全民的社会保障体系 促进社会保障事业高质量发展可持续发展》，2021-02-27，http://www.xinhuanet.com/2021-02/27/c_1127147247.htm。养老问题就是关系千家万户的“烦心事、操心事、揪心事”。中国面临的是一个未富先老的局面，老年人如何养老，政府如何规划养老事业，社会力量怎样参与养老产业？这些问题均亟待破解。

(一)养老刚需的基数庞大

养老的“底”到底有多大？目前最新的全国人口普查数据还没有出来，暂以浙江省为例进行剖析。截至2018年底，浙江省65岁及以上老年人口764.07万人，占总人口的15.28%(7)《盛世多人瑞》，《浙江老年报》2019年10月11日，第1版。，已经达到国际“中度老龄化”社会的标准。近十年间，浙江省老年人口净增392.34万人，年均增长率4.4%，特别是80岁及以上的高龄老人增长62.24万人，年均增长率4.58%(8)汪琦：《省卫健委“十一”启动 “2019年‘敬老月’”系列活动》，《每日商报》2019年9月30日，第A07版。。浙江老龄化率表现出农村显著高于城镇的特点，农村比城镇高10个百分点。城乡老龄化率差距与人口流动存在较大关系，年轻人不断涌向城镇，机械性地改善了城市的年龄结构，而农村“空心化”则加剧了老龄化程度。因此，浙江养老的兜底重点在农村。未来15年，浙江将进入老龄化加速期，老龄化率年增1%，至21世纪中叶，进入老龄化高峰期。可见，老龄化的速度和规模前所未有，这么大基数的老年人口意味着巨大的养老刚需。

(二)养老服务的薄弱环节

老年人群是疾病负担的主要人群，2016年我国人均期望寿命76.4岁，其中健康期望寿命68.7岁，即老年人平均有7.7年处于病残状态WHO, World Health Statistics 2018: Monitoring Health for the SDGs, 2021-02-27, https://apps.who.int/iris/handle/10665/272596.。2020年全国死因监测系统显示，老年人群高血压患病率高达58.3%，糖尿病患病率高达19.4%，75%以上的老年人至少患有1种慢性病(9)国家卫健委：《75%以上老年人至少患有1种慢性病》，2019-11-01，http://news.sina.com.cn/o/2019-11-01/doc-iicezzrr6493287.shtml。。浙江省民政厅数据显示，2018年全省失能、半失能(含失智)老年人达77.1万人，占老年人口总数的6.94%。浙江树人大学课题组于2021年初专题调研了第一批国家医养结合试点的桐乡市和非试点的开化县。桐乡市现有失能、半失能老年人1.3万人，能提供医养结合服务的养老床位仅1 500余张；开化县现有失能、半失能老年人0.6万人，能提供医养结合服务的养老床位仅350张。可见，供需完全不在一个数量级上，不解决最困难的养老刚需，养老的“底”就兜不住。

(三)政策设计要为养老刚需兜底

按照马斯洛需求层次理论，人一生的需求层次演变呈倒“U”字形(见图1)。每个人从出生到中年，需求从最初的生理与安全需求逐步提升到自我实现需求，这个阶段需求层次是不断上升的，进入老年阶段后，需求层次又回头下行。在生活能够自理的阶段，老年人的生活可以丰富多彩，“老有所学”“老有所为”“老有所乐”，一旦进入失能失智状态，老年人的需要主要是“老有所医”“老有所养”，即个体的需求层次又重新回到最初的生理与安全需求。因此，养老的规划与制度应遵照老龄化规律进行设计。最为重要的是，养老作为基本的民生保障，政策要首先解决养老的兜底问题，为失能失智老年人提供生命安全保护和基本生活服务。设计好“老有所医”和“老有所养”兜底性政策，解决养老的刚性需求，同时放开“老有所学”“老有所为”“老有所乐”等养老产业，可以激活养老的弹性需求。

图1 全生命周期需求层次的演变

(四)医养结合为养老刚需兜底

我国于2015年提出了“医养结合”政策概念，2019年国家12部委联合出台《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，明确提出“深入推进医养结合发展，更好满足老年人健康养老服务需求”(10)《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，2019-10-25，http://www.nhc.gov.cn/lljks/pqt/201910/8a2dcde905074e89bef088f9f1a5b397.shtml。。医养结合政策的出台和实施，指向在于有效破解失能失智老人的养老难题，目前至少有三个难题亟待解决：一是服务与管理未形成合力。综合应对人口老龄化的治理机制尚未建立，相关政策和资源分散在民政、卫健、人社和医保等部门，造成多头管理、权责不清，甚至存在行业壁垒，基层养老资源缺乏与基层医疗资源闲置问题并存。二是制度与标准不完整。医养结合还停留在探索阶段，即使试点地区的“长护险”(长期护理保险)和“医保”也没有实现自然的接续，例如，在开展试点的机构，老年人生病时需要入住医院或定义为病房的床位才能享受“医保”，完成治疗后再搬回养老院或养老床位恢复“长护险”。因为“医保”和“长护险”是两张皮，不得不通过物理上的“搬运”来实现卧床或行动不便的失能老人的“长护险”和“医保”的切换。这种境况明显符合了政策和制度，但违背了康养科学与服务宗旨。三是医养结合的制度尚未形成完整体系。医养结合服务体系的发展规划、运行模式、服务标准和补偿机制等方面尚不清晰。养老作为一个行业，从业人员的职业前景和职称系列都未成形；同时，基层医务人员从事医养结合的康养服务，只是义务服务，不计入工作绩效。四是信息平台亟待统筹和整合。养老服务成为信息孤岛，缺乏权威集成的医养信息平台。当前既缺乏老年人全员养老需求数据，也缺乏医养康养供给资源全覆盖的大数据。缺失大数据及其模型的预研预判预备，制约了不同需求老年人的精准服务、及时救援和智慧康养。

为此，课题组提出医养结合嵌入式模式的研究。以失能老人医养兼需为医疗体系与养老体系结合的观察点和切入点，借鉴卫生服务研究工具，全面摸清医养需要与需求、满足与供给的现实情况和未来趋势，分析医养结合嵌入过程产生的缝隙，形成失能老人“兜底数据库”和“缝隙缺口图”，从供需双方及体制机制层面分析缝隙成因，引用共享经济理论研究弥合缝隙的对策，提出构建紧密高效医养结合嵌入模式及制度政策，以期为政府决策提供参考。

三、智慧康养助力健康老龄化

对于生活能自理的大多数老年人，需要积极健康的养老以延长其健康期望寿命。实现健康养老有很多办法，其中基于主动健康的访问技术值得关注，它是利用现代高科技的智慧养老新模式。主动健康是较被动健康而言的，被动健康即既往靠被动接受医生治疗而恢复健康。系统医学理论认为，人体是一个复杂的巨系统，具有强大的自我修复和自组织能力，医学的任务是在充分发挥个体主观能动性的前提下，综合利用可控的方法和手段，激活人体这种能力，达到消除人体疾病和提高机体能力的目的。

如今人们追求主动健康，可以利用技术访问系统，通过可穿戴式健康管理设备(运用血压、血糖、血氧、心电等生理指标进行实时监测和预警)、自助式健康监测设备(个人或机构自行完成自我管理)、家庭机器人(提供助残陪护、安防监控等智能服务)、便携式健康监测设备(医护或机构监测工具包，实时健康监测和远程管理)、智能养老监护设备(将轮椅、病床、居室做成功能终端)等建立个人的主动健康管理系统和健康管理机构联合的健康数据云平台，既能连接个人手机，又能对接社区卫生服务平台，从而实现老年健康服务云平台管理和居家社区实时照护。主动健康服务系统为老年人提供不间断的医疗照护和可持续的健康管理。

主动健康服务体系的真正形成，要依靠新兴“互联网+大数据”技术，实现多元化主动健康指数采集功能，建立集医疗、健康、养老于一体的互联网智能服务管理平台；研发基于医疗物联网、移动计算技术的居家养老社区养老健康状态电子监测系统，有效干预老年人的康养服务内容和日常生活；以健康干预方案推荐和风险预警为重点，建立可动态调整的智慧健康养老机制。

浙江省委书记袁家军2021年春节后的下基层考察，首选在七彩未来社区，了解七彩社区与浙江树人大学的深度合作，提出要把智慧康养工作真正落地到社区。未来社区为满足大多数健康老年人的养老需求，将建立智能养老系统，优先解决三个问题：一是真正了解老年人的养老需求，开展老年人状态与体验模型及评价研究；二是建立相应的康养服务标准，开展老年人友好无障碍环境智能系统集成和建设标准研究；三是将5G与BIM技术链接起来，开展社区家庭环境改造和智能辅助系统研发。将七彩未来社区建成智慧康养社区，为老年人健康养老服务提供可复制的样板。

习近平总书记强调民生保障，“病有所医”和“老有所养”是其中两个重要内容，这是养老事业发展的出发点和落脚点。解决养老问题既要发挥传统优势，更要激发智能创新，重中之重是完善顶层设计，做到制度设计的统一化、规范化。国家“十四五”规划关于“完善养老服务体系”的内容，大篇幅集中在医养部分，重点是要实现养老刚需的兜底保障，同时提出“发展银发经济，开发适老化技术和产品，培育智慧养老等新业态”。

中央的决策非常精准，解决高龄失能失智老年人的养老问题是政府的责任，国家“十四五”规划已经为破解养老问题指明了方向、设置了目标，接下来是找到实现的路径。浙江树人大学开展“面向失能老人的医养结合嵌入式模式的建构及政策研究”“老年人与残疾人友好型智能人居环境集成研究与应用示范”等课题，希望能为破解老年人的医养康养难题提供浙江先行先试的经验。