经颈静脉门静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压所致上消化道出血患者的效果

李宾

(郑州市第七人民医院 消化内科，河南 郑州 450000)

肝硬化门静脉高压(portal hypertension，PHT)所致上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGB)为临床常见急症，具有病情进展快、出血量大、病死率高等特点，严重威胁患者的生命安全[1]。目前常规治疗方案包括药物治疗、内镜下止血、外科断流术等。其中，药物保守治疗效果短促且作用有限，内镜下止血治疗效果确切，但复发率较高，且无法完全缓解门静脉高压症状[2]。随着介入技术发展，经皮穿刺胃冠状静脉栓塞术(pcrcutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE)、经颈静脉门静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)成为临床治疗PHT所致UGB的主要手段。本研究选取92例肝硬化PHT所致UGB患者作为研究对象，分析经TIPS治疗PHT所致UGB患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年9月至2019年12月郑州市第七人民医院收治的92例肝硬化PHT所致UGB患者作为研究对象，依照治疗方案分为观察组与对照组，各46例。对照组男27例，女19例；年龄31～57岁，平均(44.18±6.23)岁；肝功能分级8例A级、24例B级、14例C级；肝硬化病因30例乙型肝炎、3例隐源性肝炎、11例酒精性肝炎、2例丙型肝炎。观察组男26例，女20例；年龄31～58岁，平均(45.04±6.17)岁；肝功能分级10例A级、21例B级、15例C级；肝硬化病因28例乙型肝炎、4例隐源性肝炎、10例酒精性肝炎、4例丙型肝炎。两组性别、年龄、肝功能分级、肝硬化病因比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经郑州市第七人民医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经MRI、CT、胃镜、消化道钡餐透视等检查确诊为PHT所致UGB；②拟接受手术治疗；③凝血功能正常；④意识清醒；⑤自愿签署同意书。(2)排除标准：①合并多器官衰竭；②合并免疫功能障碍；③存在手术禁忌证；④近6个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血史；⑤合并恶性肿瘤；⑥患有精神疾病，不能配合本研究。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 接受PTVE治疗。接受纠正胃扩张等干预。局部麻醉后在超声引导下经皮经肝穿刺门静脉右支，置入导丝、导管、导管鞘。将导管置入胃冠状静脉起始部，之后通过造影观察胃冠状静脉血流速度，若血流速度缓慢，可将鱼肝油酸钠缓慢注入，10 min后造影，若表现为靶血管内血流缓滞，可将覆毛合金弹簧圈置入曲张静脉起始段，复查，若仍出现胃冠状静脉血，可再次置入弹簧钢圈；若血流速度较快，可经导管将弹簧钢圈置入，再次造影发现血流减缓后，注入鱼肝油酸钠，至靶血管闭塞。

1.3.2观察组 接受TIPS治疗。接受局部麻醉，Selding法行右侧颈内静脉穿刺，引入RUPS-100穿刺套装，至穿刺导管前端位于肝右静脉，造影确认穿刺位置。使用RUPS-100穿刺针，穿刺门静脉右支，穿刺成功后测量门静脉压力；引入导丝(超长超硬)，退管，将导丝置于球囊导管内，造影确认球囊导管位置，满意后行球囊扩张术。造影确认门静脉右支、肝右静脉间分流道，引入支架和支架输送器，在门静脉右支、肝右静脉间释放支架，后造影确认分流道通畅。

1.4 观察指标(1)术后恢复情况。术后再出血率、腹水消除率、肝性脑病发生率。(2)术前及术后1个月门静脉指标，包括门静脉压力、流速、内径。采用德国西门子公司的SEQUOIA512型数字化彩色多普勒超声诊断仪测量。(3)肝功能。分别于术前、术后1个月、术后6个月采集患者5 mL静脉血，3 000 r·min-1离心10 min，离心半径10 cm，采用罗氏的Cobas 8000型全自动生化分析仪及配套试剂测定谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)和总胆红素(total bilirubin，TBIL)水平。

2 结果

2.1 术后恢复情况观察组术后再出血率、肝性脑病发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组腹水消除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术后恢复情况比较[n(%)]

2.2 门静脉指标术前，两组门静脉压力、流速、内径比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月，两组门静脉压力降低、流速升高、内径缩短，且观察组门静脉压力低于对照组，流速高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后两组门静脉内径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组门静脉指标比较

2.3 肝功能术前，两组ALT、TBIL水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月，两组ALT、TBIL水平均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月，两组ALT、TBIL均低于术后1个月，且低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；而组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组肝功能比较

3 讨论

肝硬化为常见消化系统疾病，PHT为其主要并发症之一，随着门静脉压力升高，胃静脉曲张破裂出血的风险增大。数据显示，食管胃底静脉曲张出血为肝硬化PHT主要并发症，严重威胁患者生命安全[3]。肝硬化PHT所致UGB的治疗关键在于降低门静脉压力[4]。PTVE作为常用的治疗方法，通过选择性插管胃冠状静脉，有效栓塞胃冠状静脉，堵塞闭合曲张静脉，发挥止血作用，效果确切，但其不能进行门体分流[5-7]。一项随机对照研究显示，TIPS、PTVE治疗肝硬化PHT所致UGB近期效果相当，但TIPS远期效果更好[8]。本研究结果显示，观察组术后再出血率、肝性脑病发生率均低于对照组，且术后1个月，观察组门静脉压力低于对照组，流速高于对照组。这表明TIPS用于治疗肝硬化PHT所致UGB，能降低术后再出血率和肝性脑病发生率，改善门静脉血液循环。TIPS具有微创、止血迅速、安全性高、耐受性高、禁忌证少等优势，通过在肝实质内建立肝静脉、门静脉人工分流通道，可永久性维持血流畅通，从而降低门静脉压力，控制出血。TIPS还能改善血流瘀滞情况，避免门静脉血栓、胃黏膜淤血发生，从而降低胃冠状静脉压力，预防胃底食管静脉曲张引起的出血[9-15]。

本研究结果还显示，术后1个月，两组ALT、TBIL水平均高于术前，说明TIPS、PTVE均可对肝硬化PHT所致UGB患者的肝功能造成影响，但术后6个月，两组ALT、TBIL水平均降低，低于术后1个月及术前，但两组间比较差异无统计学意义。说明TIPS、PTVE均不会对肝硬化PHT所致UGB患者远期肝功能造成消极影响。其原因可能为，两种术式分流后均可引起门静脉压力降低，导致肝血灌流不足，而随着患者术后逐渐恢复，其各项肝功能指标也逐渐恢复，因此不会对远期肝功能产生影响。此外，行TIPS还应注意：为保证手术效果、安全性，应严格、准确评估患者肝功能；对于肝硬化患者，应在明确肝硬化病因、诊断结果等基础情况后，排除肝性脑病，充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全、重度肺动脉高压、肝弥漫性恶性肿瘤、进展迅速的肝衰竭等。

综上所述，TIPS治疗肝硬化PHT所致的UGB，能降低患者术后再出血率和肝性脑病发生率，改善门静脉血液循环，不会对肝功能造成远期影响。