急性下肢动脉缺血介入取栓治疗的效果

林亚超，冯广森，许立国，余海彬

(郑州大学第二附属医院 a.介入科；b.心血管外科，河南 郑州 450014)

急性下肢动脉缺血是临床较为常见的急症，常见病因有下肢动脉栓塞、血栓形成、动脉夹层、医源性损伤等[1]。患者一般表现为突发患侧肢体疼痛、麻木、苍白、无脉，彩超或下肢动脉CTA诊断为下肢动脉闭塞。急性下肢动脉缺血病情进展迅速，如果短时间内血流灌注得不到改善，则会危机肢体功能，严重时需截肢，甚至导致患者死亡[2-3]。单纯导管抽吸是一种常用的介入取栓方法，尤其适用于位于膝关节以下的直径较小的病变动脉，但不适用于直径较大的动脉[4]。导管接触性溶栓作为介入取栓的一种补充治疗方法，对一些特定患者效果良好，但存在一定局限性，如出血风险相对较高、治疗时间过长等[5]。为改善这一现状，近年来临床上先后出现了几种机械血栓清除系统。本研究回顾性分析经皮介入取栓术治疗腹股沟以下急性下肢动脉缺血的效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2016年7月至2019年5月郑州大学第二附属医院收治的接受腹股沟以下急性下肢动脉缺血介入取栓治疗的88位患者(93例患肢)的临床资料作为研究对象。男49例，女39例；年龄41～96岁，平均(72±12)岁。栓塞部位：左侧肢体51例，右侧肢体42例。动脉栓塞68例，血栓形成22例，3例患者难以确定是动脉栓塞或血栓形成。RutherfordⅠ级(肢体存活)19例(20.4%)，RutherfordⅡa (部分感觉丧失但无肌肉麻痹)59例(63.4%)，Rutherford Ⅱb (肌肉麻痹及部分感觉丧失)15例(16.1%)。25例于发病48 h内接受治疗，42例于发病48 h～1周内接受治疗，21例于发病1～2周内接受治疗。病变部位：位于腘动脉P3段37例(39.8%)，病变部位起始于腘动脉P2段及以上56例(60.2%)。6例患者伴有股深动脉栓塞。本研究经郑州大学第二附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法(1)患者术前接受下肢动脉CTA或(和)彩超检查，股动脉顺行入路是首选路径，如病变段距离股总动脉分叉距离过近(<10 cm)，则通过对侧股动脉翻山入路。(2)通过造影明确病变部位，选择合适的导管、导丝配合通过病变段，经导丝插入4～8 F导管至病变部位血管，用20～50 mL注射器人工抽吸取栓，如果重复3次抽吸或增加导管直径也不能达到满意取栓效果，则采用机械血栓切除导管取栓。血栓切除导管直径的选择取决于病变血管直径。将0.018 in(1 in=25.4 mm)微导丝置于病变血管远端，血栓切除导管沿微导丝向前移动取栓，反复几次直到血栓取出，若几次取栓后仍无明显改善则终止治疗。(3)少数情况下会采用其他介入治疗方法，如球囊扩张、支架植入、导管接触溶栓等。本研究中45例患者使用最大直径6 F(1 F=0.33 mm)血管鞘，14例患者使用7 F血管鞘，34例患者使用8 F血管鞘。缝合器缝合股动脉后常规弹力绷带加压包扎。

1.3 介入取栓成功的定义(1)技术上的成功：股动脉、腘动脉通畅，血管狭窄<30%，并且至少有1条胫动脉(胫前动脉、胫后动脉)存在正向血流向下延伸至足部或足踝处有足够的侧支血管。见图1、2。(2)临床上的成功：出院时无急性肢体缺血症状，无较入院时新增的截肢。

A为腘动脉P3段及以远不显影(箭头)，无有效侧支循环形成；B为6 F导管于腘动脉P3段抽吸取栓后造影显示腘动脉、胫前动脉通畅，胫腓干仍有栓子；C为5 F导管于胫腓干抽吸取栓后，再次造影显示胫后动脉血流改善。

A为股浅动脉自起始部闭塞；B为6 F旋切导管送至股浅动脉行旋切取栓；C为取栓后造影显示股浅动脉通畅，近端有轻度狭窄。

1.4 术后处理及随访术后常规皮下注射低分子肝素，每12 h 注射1次，持续3～5 d ，根据原发病情选择抗血小板或抗凝治疗；心房颤动患者接受华法林治疗；急性动脉血栓形成患者接受阿司匹林和氯吡格雷治疗。

1.5 统计学方法应用SPSS 22.0 统计软件分析数据，计数资料以频数(n)和率(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果(1)93例患肢中，3例通过血栓切除导管取栓成功。90例(98%)先使用单纯导管抽吸取栓，其中膝上组53例，成功28例，失败25例，3例因胫动脉栓子难以取出结束治疗。22例接受桥接血栓切除治疗，成功20例；膝下组37例，成功28例，失败9例，其中1例因小腿动脉栓子难以取出结束治疗，8例桥接血栓切除治疗取得成功。(2)93例患肢中，85例(91.4%)获得技术上的成功。剩余8例(8.6%)中有4例至少取得了部分成功，2例膝下有1条流出血管，2例有2条流出血管，但都有流出血管远端的不完全闭塞现象。4例血流无明显改善，其中3例无明显流出道，1例因患者合并有心脏疾病而无法长时间平躺，因此手术提前结束。见表1。33例接受血栓切除导管旋转取栓，25例采用6 F装置(膝上组20例，膝下组5例)，8例采用8 F装置(膝上组8例，膝下组0例)。(3)90例单纯导管抽吸取栓中，膝上组成功率[52.8%(28/53)]低于膝下组[75.7%(28/37)]，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。(4)41例(44.1%)患者接受了额外PTA治疗，或将残余栓子压至血管壁，或治疗潜在狭窄，均取得成功。(5)6例患者(6.5%)接受支架植入治疗，均取得成功。

表1 膝上组和膝下组治疗方法及并发症发生情况

表2 膝上组和膝下组单纯导管抽吸取栓结果[n(%)]

2.2 临床成功88例(86.5%)临床症状明显改善。5例在介入取栓后部分截肢(脚趾、脚)，但未出现急性缺血症状。1例(1.1%)在干预后30 d内因大面积脑梗死引起脑动脉栓塞死亡。3例因脑动脉栓塞后遗症致残。

2.3 并发症及治疗9例出现常见并发症，即下行栓塞。进一步抽吸治疗后治愈6例，3例治疗无效。2例出现动脉血管破裂，均为血栓切除术诱发。4例出现腹股沟血肿，接受保守治疗。2例出现腹股沟假性动脉瘤，其中1例经加压包扎并延长制动时间治愈，1例在彩超引导下瘤腔内注射凝血酶治愈。

3 讨论

急性下肢缺血是目前临床上较为常见的急症，多由心源性栓塞、严重动脉粥样硬化、局部血栓形成、外伤或动脉夹层等导致，可引起患者截肢或死亡[2]。有研究显示，96例急性下肢缺血接受取栓术，9.4%于30 d内死亡，11.4%截肢[3]。

急性下肢缺血早期以Fogarty球囊导管取栓术和导管接触溶栓治疗为主[6-8]。Fogarty球囊导管取栓术需要切开动脉血管，对血管损伤较大，且容易出现动脉夹层或继发血栓形成，目前临床应用已逐渐减少。导管接触溶栓治疗急性肢体缺血已有研究表明可能在Rutherford Ⅰ期患者中发挥作用。但对于肢体缺血严重患者，治疗周期及恢复有效血流时间过长。且通过心源性栓子溶栓效果并不令人满意，存在一定的出血风险[9-10]。

近年来随着介入技术的快速发展，导管抽吸取栓逐渐应用于临床，该方法以简单快捷、低成本的优势迅速获得了临床认可并被普及，尤其对栓子负荷量小、血栓直径相对较小的血管可以实现快速再通。文献报道其成功率与Fogarty球囊导管取栓相当，但并发症相对较少[11-12]。血栓抽吸成功与否与栓子大小、导管直径、靶动脉血管直径关系密切，在直径较大的动脉中(如股动脉、髂动脉)，仅靠单纯导管抽吸取栓可能无法完全清除栓子。有研究表明，单纯导管抽吸取栓治疗急性下肢动脉缺血，技术成功率为60%[13]。这与本研究结果[62.2%(56/90)]一致，本研究进一步分组比较不同部位取栓成功率，膝上组[28/53(52.8%)]低于膝下组[28/37(75.7%)]，即在累及膝上的下肢动脉急性缺血患者中，约一半仅靠导管抽吸取栓治疗效果有限。为了改善下肢动脉急性缺血治疗现状，国内外研发了多种腔内机械血栓清除器械，根据其作用机制分为：血栓旋切、血栓抽吸、血栓流变溶解清除以及它们的复合产品。代表产品主要有Rotarex机械血栓切除装置、Angiojet血栓抽吸装置、Jetstream腔内旋切系统、Aspirex S血栓抽吸装置等。

Rotarex血栓切除导管研发于欧洲，研究证明，Rotarex是一个可靠、安全和有效的工具[14-15]，能有效清除股浅动脉和腘动脉内的栓子或血栓，且并发症发生率较低，近年来在国内得到迅速推广。国内多个单中心研究表明其在急性下肢动脉缺血治疗中效果良好[16-17]，尤其在球囊导管取栓或单纯导管取栓术失败后的补救性治疗中。本研究病例使用该装置，也证实了此结论。

远端栓塞是急性下肢缺血早期治疗最常见的并发症，通常为膝下动脉栓塞。因为器械技术不支持远端放置保护伞装置，所以使用过程中导管推进应轻柔缓慢，尽量避免栓子脱落导致远端动脉栓塞。各种新型导管的发展为膝下动脉抽吸提供了新的治疗机会。新的大腔导管，现已可以从胫动脉中抽吸血栓。

本研究的局限性在于，所研究的数据来源于一组非选择性的急性腹股沟下下肢缺血急诊患者，临床上无标准的治疗方案，应尽快改善血供、缓解症状以提高保肢率，降低病死率。部分患者伴有靶血管的基础疾病，如硬化狭窄、闭塞等，有些远端血栓(或栓子)难以完全取出或取栓后下肢动脉血流恢复不理想，所以此类患者接受取栓术后建议结合球囊扩张、支架植入或导管接触溶栓等治疗。

综上所述，单纯导管抽吸取栓和机械血栓切除治疗腹股沟下急性下肢动脉缺血患者，操作简单、创伤小、并发症少，能有效开通病变血管，恢复患肢血流，是一种安全有效的临床策略。