ECMO治疗重症急性呼吸衰竭患者预后影响因素及OCT10、OCI、APACHEⅣ评分对其预测价值

李建成 王东 罗凇元 夏瑞 王喜梅 李小霞 单艳华 王存真

体外膜氧合(extraeorporeal membrane oxygenation，ECMO)是临床维持重症急性呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)的通气，改善预后的常用方法，但重症ARF患者死亡率仍居高不小[1]。探索重症ARF预后影响因素，并予以针对性预防，有利于改善进行ECMO治疗患者的预后。急性生理和慢性健康状况(APACHEⅣ)评分量表，是国际上用来评估重症患者病情程度的常用评分系统，具有预测效果较好[2]。既往报道显示OCT10、OCI在评估重症患者的预后方面有较高价值[3]，且操作简单、快速。基于此，笔者对重症ARF患者的预后影响因素进行分析，并采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析OCT10、OCI及APACHEⅣ评分对重症ARF患者预后的预测价值，旨在为减少ARF死亡率提供参考，研究结果如下。

资料与方法

一、一般资料

前瞻性选取2018年1月至2019年12月在驻马店市中心医院和河南省人民医院重症科进行治疗的重症ARF患者126例作为研究对象，并根据其30d预后情况分为生存组(68例)和死亡组(58例)。纳入标准：(1)符合《呼吸急危重症诊疗概要》[4]中重症ARF诊断标准；(2)均接受ECMO治疗；(3)重度ARDS急救措施及其他挽救性治疗措施失败；(4)其他病因导致急性重度低氧症；(5)严重肺栓塞伴血流动力学障碍，但不适用溶栓等手术治疗者；(6)治疗后平台压超过35cmH2O，并伴有严重呼吸酸中毒的重症哮喘者。排除标准：(1)已行ECMO治疗者；(2)循环衰竭者者；(3)肺癌等其他肺部疾病者；(4)治疗依从性低者；(5)前胸皮肤损伤致无法行经皮氧分压监测者者。

二、方法

1 ECMO治疗

采用Medtronic公司(美国) ECMO系统及套包进行ECMO治疗。经皮穿刺建立血管通道，颈内静脉为动脉端，动脉导管为15～17 F，股静脉为静脉端，静脉倒换为19～23 F。其次进行ECMO参数设定，初始血流量为2～4 L/min，调节血、氧参数脉搏血氧饱和度≥92%。采用肝素抗凝，维持活化凝血时间在160～200 s范围内。机械通气参数维持FiO2不足50%，潮气量为 4～6 mL/kg，呼吸频率为7～12次/min，呼气末正压为8～10 cmH2O，平台压低于30 cmH2O。ECMO撤除要求为疾病控制显著，血流量减到1.5～2 L/min，自主呼吸功能逐渐恢复。撤除ECMO，暂停气流量供应，FiO2≤60%，观察患者生命体征及血气分析6小时，波动不明显，考虑撤机。

采用PeriFlux 6000(PERIMED)经皮检测仪，记录氧分压稳定时PtO2和动脉氧分压(PaO2)，及吸入纯氧10 min后PtO2和PaO2值。计算OCT 10、OCI水平，OCT10=吸入纯氧10 min后PtO2与基础PtO2的差值，OCI=OCT 10/(吸入纯氧10 min后PaO2与基础PaO2的差值)。

三、观察指标

(1)收集患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、ARF病因、免疫抑制、心率、平均动脉压、白细胞、血红蛋白、白蛋白、肌酐、ECMO治疗时间、Murray肺损伤评分、序贯器官功能衰竭(SOFA)评分、机械通气时间等资料，以及呼吸机参数(机械通气时间、潮气量、呼气末正压、平台压)和6 h血气分析参数(pH值、氧合指数、碳酸氢根、血乳酸)。(2)记录6 h OCT 10、6 h OTI及经ECMO治疗患者急性生理和慢性健康状况(APACHEⅣ)评分。

四、统计学处理

结 果

一、重症ARF患者的基本资料及影响因素分析

两组患者性别、年龄、BMI、ARF病因、免疫抑制、心率、平均动脉压、白细胞、血红蛋白、白蛋白、肌酐、ECMO治疗时间、潮气量、呼气末正压、平台压、pH值、氧合指数、碳酸氢根、血乳酸比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而死亡组Murray肺损伤评分、SOFA评分、机械通气时间、APACHEⅣ评分高于生存组，OCT10、OCI水平低于生存组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 重症ARF患者的基本资料及影响因素分析

二、影响ARF患者预后的多因素分析

以ECMO治疗ARF患者预后为因变量(预后死亡赋值“1”，预后死亡赋值“0”)，以单因素分析有统计学差异的因素作为自变量；多因素Logistic 回归显示，OCT 10、OCI是ARF患者预后死亡的保护因素(OR<1，P<0.05)，APACHEⅣ评分是ARF患者预后死亡的独立危险因素(OR>1，P<0.05)(见表2)。

表2 影响ARF患者预后的多因素分析

三、OCT10、OCI及APACHEⅣ评分对ARF患者预后死亡的预测价值分析

ROC曲线分析显示，OCT10、OCI、APACHEⅣ评分预测ARF患者预后死亡的AUC分别为0.880、0.879、0.765，当OCT10低于68.12 mmHg时，其敏感度为80.9%，特异度为88.2%；当OCI低于0.71 时，其敏感度为75.0%，特异度为88.2%；当APACHEⅣ评分高于38分时，其敏感度为98.5%，特异度为50.0%(见图1，表3)。

图1 OCT10、OCI及APACHEⅣ评分对ARF患者预后死亡预测价值的ROC曲线分析

表3 OCT10、OCI及APACHEⅣ评分对ARF患者预后死亡的预测价值分析

讨 论

ARF是由各种原因引起的换气功能障碍，可造成机体氧气供需失衡，损害机体，多种器官损伤，严重危害患者生命[5]。ECMO是治疗重症ARF的常用手段，可较好维持患者生命，然而临床死亡率仍然较高[6]。明确导致重症ARF死亡的危险因素，对患者预后进行有效评估，于重症ARF的治疗而言有重要意义。本研究中两组患者的呼吸机参数和血气分析指标比较差异无统计学意义。分析可能为呼吸衰竭早期，器官仍存在一定代偿性，加上统一的ECMO和呼吸机治疗可能会对指标造成一定影响，导致差异不显著[7]。

本研究多因素回归分析显示，Murray肺损伤评分、SOFA评分、机械通气时间，不是导致ARF患者预后死亡的独立危险因素，但OCT10、OCI是ARF患者预后死亡的保护因素，APACHEⅣ评分是ARF患者预后死亡的独立危险因素。Murray肺损伤评分是临床用于评估肺部损伤程度的常用量表[8]，其不是影响预后的独立危险因素可能是重症ARF的肺部损伤都较为严重，治疗时患者的呼吸功能主要靠ECMO和呼吸机支持。机械通气时间为患者采用呼吸机进行呼吸治疗的时间，以往呼吸支持是治疗ARF的主要方法，但近年来研究显示一半以上的并不需要呼吸支持[9]，因此本研究中死亡组患者机械通气时间虽然较高，但却不是ARF患者预后死亡的独立危险因素。目前，临床用来评估重症患者预后的评分系统较多，各有侧重点和优缺点，其中 SOFA评分和APACHE评分是较为常用的评分系统[10-11]。但由于本研究中患者均为重症ARF患者，此时只有个别患者存在循环和肾脏功能异常，而其他多数脏器功能仍表现正常或在代偿期内，故死亡组患者SOFA评分高于生存组，但却不是ARF患者预后死亡的独立危险因素。APACHⅣ为相对而言应用于预后评估准确度最高的一种评分系统[2]。重症ARF治疗的本质是改善机体组织的缺氧状态，因此表明组织氧代谢的治疗可作为影响和评估预后的关键因素[12]。OCT10、OCI是由经皮氧分压的氧负荷试验检测出的指标，能够对肺和组织缺氧状态进行评估[13]。正常情况下，吸入纯氧10 min后，PtO2、PaO2均随之上升，但组织缺氧时，缺氧组织会掠取部分负氧离子，导致PtO2增幅降低，从而导致OCT10、OCI降低，因此本研究中显示OCT10、OCI是ARF患者预后死亡的保护因素，与文献报道结果一致[14]。此外笔者采用ROC曲线分，对OCT10、OCI及APACHEⅣ评分进行预测价值分析，结果显示OCT10、OCI、APACHEⅣ评分预测ARF患者预后死亡的AUC分别为0.880、0.879、0.765，说明三者预测价值均较高，且OCT10、OCI对ARF预后的预测价值高于APACHEⅣ评分。

综上所述，OCT10、OCI是ARF患者预后死亡的保护因素，APACHEⅣ评分是ARF患者预后死亡的独立危险因素；OCT10、OCI及APACHEⅣ评分，均对ARF预后死亡有预测价值，且OCT10、OCI的预测价值高于APACHEⅣ评分。