妇科阴式手术后尿潴留影响因素分析及预测模型构建

夏秀芳,张静,苏高莉,梁丽盈,吴杰杰

尿潴留是妇科阴式手术常见的术后并发症[1]。术后尿潴留是指术后膀胱长期充盈但无法自行排出尿液，处理不当可致逼尿肌永久性损伤，同时增加术后感染风险，不利于患者恢复，增加治疗费用[2]。因此，重视妇科阴式手术后尿潴留的影响因素，预测术后尿潴留的发生风险，及时排除其中危险因素，对预防术后尿潴留、促进患者恢复、提高患者生活质量有重大意义。本研究选取2016年1月至2019年12月在我院接受妇科阴式手术治疗的458例患者为研究对象，进行术后尿潴留的影响因素分析，建立相关预测模型，并选取2020年1月至2020年6月的105例行妇科阴式手术患者进行临床验证，旨在为妇科阴式手术后尿潴留的早期预测及预防提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年12月在广西壮族自治区人民医院接受妇科阴式手术治疗的患者为研究对象，纳入标准：① 患者年龄>18岁，资料完整；② 阴式手术完成顺利；③ 思维正常，可正常沟通；④ 患者自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：① 合并严重心、肝、肾等脏器疾病；② 合并严重传染性疾病及血液系统疾病；③ 合并其他恶性肿瘤及HIV感染者。本研究最终纳入458例患者，研究已获得我院伦理委员会批准。所有手术均由同一批具有相同资历的医护团队完成。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集患者相关资料，包括患者的年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、高血压、糖尿病、剖宫产史、围手术期使用药物(包括抗胆碱能药物、拟交感神经药物)、术中出血量、手术时间、导尿管留置时间等。抽取患者术前清晨空腹静脉血约5 mL，3 500 r/min 离心10 min，取血清保存于-80℃环境待测。应用杭州中翰JS3000免疫分析仪并采用免疫荧光法检测C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)，应用美国罗氏601并采用电化学发光法检测白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平。

1.2.2 分组 尿潴留判定标准：术后拔出导尿管,当日指导患者大量饮水，4 h左右引导患者自主排尿，并尽可能排空。B超下患者膀胱尿液残余量>100 mL，则再次插管，直到患者可自主排尿至膀胱残余尿液≤100 mL。若患者术后第15天还无法自主排尿，或自主排尿但膀胱残余尿液>100 mL，则为尿潴留[3]。根据患者是否发生尿潴留分为尿潴留组和无尿潴留组。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 影响妇科阴式手术后尿潴留的相关因素分析

本研究458例行妇科阴式手术患者中共有23例发生尿潴留，占比5.02%，即尿潴留组23例、无尿潴留组435例。影响妇科阴式手术后尿潴留的相关因素在尿潴留组和无尿潴留组之间比较，剖宫产史、围手术期使用药物(抗胆碱能药物、拟交感神经药物)患者在尿潴留组中的比例显著高于无尿潴留组，尿潴留组患者术前血清CRP、IL-6水平显著高于无尿潴留组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见下页表1。

表1 影响妇科阴式手术后尿潴留的相关因素分析[例(%)]

2.2 妇科阴式手术后尿潴留影响因素的Logistic多因素回归分析

将上述有统计学意义的影响因素纳入Logistic多因素回归分析，结果显示，剖宫产史、围手术期使用药物(抗胆碱能药物、拟交感神经药物)及血清CRP、IL-6水平均是妇科阴式手术后尿潴留的影响因素(P<0.05),详见表2。

2.3 妇科阴式手术后尿潴留影响因素预测模型的构建

根据表2中的影响因素构建预测模型(Logit模型)：Logit(P)=1.590×剖宫产史+1.836×围手术期使用药物+1.756×CRP-2+1.823×(IL-6)-6.985。以预测概率值为检验变量，是否发生尿潴留为状态变量，作ROC曲线评价该预测模型的区分度(discrimination)。结果显示，ROC曲线下面积为0.865(95%CI：0.801-0.930)，通过最大约登指数(0.647)得出该模型的阈值为0.071，对应的灵敏度为0.826，特异度为0.821,见下页图1。同时采用Hosmer-Lemeshow good of fit test(拟合优度检验)评价该预测模型的校准度(calibration),结果显示Hosmer-Lemeshowχ2=6.012，P=0.646,见下页图2。

图1 妇科阴式手术后尿潴留影响因素预测模型的ROC曲线

图2 妇科阴式手术后尿潴留影响因素预测模型的拟合度检验

表2 妇科阴式手术后尿潴留影响因素的Logistics多因素回归分析

2.4 预测模型的临床验证

另选择本院2020年1月至2020年6月的105例行妇科阴式手术患者进行验证，得出该模型预测灵敏度为83.33%，特异度为85.86%，详见下页表3。

表3 预测模型效果验证结果(例)

3 讨论

人体排尿机制为：膀胱传出神经包括交感神经、副交感神经及体神经，其中副交感神经的传出支起源于脊髓灰质S2～S4段中侧区，最后形成盆神经，其胆碱能受体于膀胱内广泛分布，副交感神经起到收缩逼尿肌及舒张膀胱颈的作用，实现排尿；交感神经起自T11～L2或L3脊髓中侧区，横穿腰神经节，加入骶前神经，其中相关肾上腺素能受体α受体多分布于尿道、膀胱颈，而β受体主要分布于膀胱体内，交感神经的作用是放松逼尿肌及收缩尿道内括约肌；膀胱传入神经为内脏传入纤维，由膀胱壁发出(牵张感受器)[4-6]。本研究发现，围手术期使用药物(抗胆碱能药物、拟交感神经药物)均是妇科阴式手术后尿潴留的影响因素。当围手术期使用抗胆碱能药物、拟交感神经药物等会影响膀胱功能，实验证明M受体激动剂(如氯化氨甲酰胆碱)可造成膀胱内压升高，刺激逼尿肌收缩，抗胆碱药物(如阿托品)会阻滞逼尿肌，导致膀胱肌收缩无力，形成尿潴留；α受体激动剂作用于尿道内括约肌，使尿道内压力升高，增加术后尿潴留的发生风险；β受体主要分布于膀胱体逼尿肌，参与膀胱的舒张，故β受体激动剂会使逼尿肌松弛，增加术后尿潴留风险[7-9]。因此，拟行妇科阴式手术患者应避免在围手术期使用抗胆碱能药物、拟交感神经药物等药物，必须使用时可合理适当应用α受体拮抗剂[10]。同时围手术期加强指导患者进行收腹运动、提肛训练和盆底肌肉等训练，术后进行排尿训练，刺激自主排尿。

有剖宫产史患者阴式手术后容易发生尿潴留可能是因为经阴道分离膀胱与阴道间隙时层次不清，或膀胱侧间隙分离不充分[11]，因此误伤膀胱。本研究中，剖宫产史属于妇科阴式手术后尿潴留的影响因素之一。因此，需重视妇科阴式手术的规范化，加强手术过程中的医护配合。阴式手术中可使用电刺激识别盆腔神经的膀胱分支，减少支配膀胱收缩功能的神经损伤。针对广泛性子宫切除术可能引起的神经损伤，术前进行针对性的分段排尿训练，术后指导患者有规律的进行提肛训练、收腹运动、盆底肌肉训练、生物反馈疗法等[12]。此外，患者术前血清CRP、IL-6水平也是妇科阴式手术后尿潴留的影响因素之一，提示阴式手术后尿潴留可能与患者术前已存在的炎症状态有关。有研究表示，术前生殖系统引起的炎症反应会引发或加重尿路炎症反应，进而导致逼尿肌水肿，影响逼尿肌的收缩功能，最终影响患者自主排尿[13]。阴式手术虽创伤较小，但是手术毕竟会引起机体一定的应激反应，手术的应激反应也会加剧机体炎症反应，进而加剧尿路炎症损伤[14]。因此，对于拟行妇科阴式手术患者，加强术前相关指标的监测，排查风险，必要时可给予适当治疗以减轻患者机体炎症反应，下调炎症指标再行阴式手术。术后加强切口、会阴的清洁护理，避免感染。为进一步指导临床应用，本研究构建其中影响因素的预测模型，并评估该模型对妇科阴式手术后尿潴留的预测能力。结果显示，该预测模型的ROC曲线下面积为0.865，灵敏度为0.826，特异度为0.821，说明该预测模型具有良好的判别区分能力，提示该模型可以较好地预测妇科阴式手术后尿潴留的风险。同时Hosmer-Lemeshowχ2=6.012，P=0.646，说明该预测模型拟合度较好，准确性高，可用于预测妇科阴式手术后尿潴留。临床验证显示，该模型预测灵敏度为83.33%，特异度为85.86%，说明该模型适用于临床。

综上所述，剖宫产史、围手术期使用药物(抗胆碱能药物、拟交感神经药物)及术前血清CRP、IL-6水平是妇科阴式手术后尿潴留的影响因素，据此建立的预测模型区分能力良好，校准度高，具有较高的预测价值。