低抗苗勒管激素水平与年轻不孕女性自然妊娠结局的关系研究

黄芳，钟嘉莉，李琼珍，彭顺英，赵花

抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)是转化生长因子β(transforming growth factor β，TGF-β)超家族成员之一，由卵巢窦前卵泡和小窦状卵泡的颗粒细胞分泌，是卵泡发育的调节因子，参与生理性卵泡发育过程中重要的两次募集，抑制始基卵泡的募集和参与优势卵泡的选择。目前预测卵巢功能的各项指标中，AMH的预测敏感性优于其他指标，可以更早期发现卵巢储备功能下降[1]。同时AMH常用于预测促排卵过程中的卵巢反应性，其敏感性和特异性与窦卵泡数(antral follicle count，AFC)基本相似，且优于其他评估指标，可以单独作为评价指标。但是AMH在预测辅助生殖治疗结局中的作用仍备受争议，其预测价值尚未得到认可[2]。有关血AMH水平与自然妊娠结局的报道更少[3]。国外Steiner等[4]报道在晚生育的30～42岁女性中低AMH水平患者的自然妊娠率低于AMH水平正常的同龄女性。我国有研究表明35岁以上的女性中高AMH水平(>1.0 ng/mL)的女性活产率显著高于低AMH(<0.8 ng/mL)的女性，流产率显著低于低AMH组患者，提示AMH与妇女妊娠结局有明显的相关性[5]。但年龄亦是影响活产率和流产率的因素之一。年轻患者的自然妊娠结局是否与AMH水平相关尚不明确。本研究拟对我院就诊的104例年轻不孕患者不同AMH水平对妊娠结局的影响进行探讨，以期为低AMH水平的患者提供妊娠策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年8月至2018年10月肇庆市第一人民医院生殖不孕中心诊治的104例不孕症患者为研究对象，纳入标准：① 有正常性生活未采取避孕措施未孕1年及以上者；② 年龄20～34岁；③ 月经周期20～45d；④ 子宫输卵管造影提示：至少一侧输卵管通畅；⑤ 按WHO第5版精液检查标准，男方精液正常。排除标准：① 近3个月内服用激素及其他药物；② 患高血压、糖尿病、甲状腺功能异常等基础疾病；③ 患严重的心、肝、肾疾病；④ 因子宫因素如宫腔粘连等因素导致不孕者。

参考国际共识博洛尼亚标准中提到卵巢储备功能实验异常(AMH<0.5～1.1 ng/mL)的标准，将入组患者按AMH水平将患者分为3组，A组：极低AMH组(AMH<0.5 ng/mL )；B组：低AMH组(0.5 ng/mL≤AMH<1.1 ng/mL)；C组：正常AMH组(≥1.1 ng/mL)。

1.2 方法

1.2.1 检测及检查方法 标本收集时间均为月经周期2～4 d。倘若患者已经发生闭经,在就诊时抽取清晨空腹血查。① 血AMH检测：空腹抽血4 mL，均送往广州市金域检验中心采用化学发光法检测。② 性激素[促卵泡成熟激素(folliclestimulating hormone，FSH)、促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol,E2)]:空腹抽取静脉血4 mL,采用电化学发光法检测，检测仪器罗氏E601，线性范围分别为FSH (0.1～250.0 mIU/mL)、LH(0.1～200.0 mIU/mL)、E2(18.4～11 010 pmol/L)，试剂盒购于罗氏诊断公司。③ AFC检测：月经周期2～4 d，采用同一台阴道彩超机进行检测，测量直径为2～9 mm大小的窦卵泡，计算两侧卵巢卵泡数的总和。

1.2.2 随访及妊娠结局定义 对3组患者定期门诊及电话随访，收集妊娠相关数据。所有患者随访至就诊后18月。若妊娠，则随访至胎儿出生，记录患者分娩及胎儿情况。自然妊娠定义：当患者未行任何助孕技术，停经后测血β-hCG>5 mIU。临床妊娠定义：排卵后6～7周阴道B超确认宫内见孕囊和胎心搏动。自然流产：妊娠28周前胚胎停止发育或妊娠物排出。孕满28周且至少有1个存活新生儿分娩定义为活产。

1.3 观察指标

自然妊娠率、活产率、流产率和异位妊娠率。

1.4 统计学方法

数据采取SPSS 17.0统计软件进行分析，对于计量资料以中位数(M)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以率(%)表示，用χ2检验进行比较，对于例数<1的两组率的比较采用四格表精确概率法,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般资料的比较

3组的LH水平、不孕年限及原发不孕所占比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在年龄方面3组比较差异有统计学意义，但A组与B组，C组间比较均无统计学差异,B组年龄略高于C组(P=0.007)。体质量指数(body mass index,BMI)方面，A组与B组组间比较无差异性，A组和B组均高于C组(PAC=0.041,PBC=0.028)。在血清AMH水平方面，3组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，且3组间两两比较差异亦有统计学意义(P<0.05)，以A组AMH最低，C组最高。3组FSH、E2水平比较，差异有统计学意义，且A组FSH水平高于B组和C组(P<0.001)，B组高于C组(P=0.001)。A组E2水平高于C组，差异无统计学意义(P>0.05)、B组高于C组，差异有统计学意义(P<0.05),A组与B组间比较差异无统计学意义(P=0.486)。3组AFC比较差异有统计学意义，A组明显低于B组和C组，B组亦低于C组(P<0.05)，详见表1。

2.2 3组患者的自然妊娠率、活产率 、流产率、异位妊娠率的比较

3组自然妊娠率比较差异有统计学意义，A组妊娠率低于C组(χ2=5.942，P=0.022)，但B组和C组比较，A组和B组间比较差异均无统计学意义(χ2=0.441、3.408，P=0.507、0.065)。3组活产率比较，差异无统计学意义，活产率A组较B组(χ2=4.452，P=0.035)和C组(χ2=5.442，P=0.020)低，差异有统计学意义(P<0.05)。3组流产率和异位妊娠率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 3组患者妊娠结局的比较[例(%)]

3 讨论

女性从出生到绝经卵泡数一直处于不断衰减的过程，通常随着年龄的增长，卵泡质量也会随之下降。卵巢储备功能是指某一时间点固有的状态，指卵巢皮质区卵泡的生长、发育及形成可受精卵的能力，包括卵巢内存留的卵泡数量和卵泡质量，是用于评估女性排卵能力及性激素分泌能力的一种有效指标。目前卵巢功能下降患者呈现年轻化趋势，然而在临床工作中发现根据FSH、LH、E2等这些传统指标作出诊断时，患者可能已经发生闭经，进入更年期，卵巢功能已不可逆转。近年来AMH在评估卵巢储备功能方面的应用价值备受关注，多项研究表明AMH是预测卵巢储备功能的敏感指标，与年龄、FSH、AFC有很好的相关性[6-7]，可以更早预测卵巢的储备功能。本研究中B组和C组比较也显示AMH水平在FSH、E2出现升高变化之前已有下降，可见AMH下降可以更早提示卵巢功能下降。同时本研究也显示AMH低的患者AFC也明显减少，体现了AMH与AFC的良好相关性。随着年龄的增长，生育力不断下降，本研究中低AMH组年龄略高于正常AMH组，但自然妊娠率并没有明显低于正常组，可能与患者年龄均在35岁以下，相对年轻有关。同时Steiner等[4]还指出早卵泡期FSH升高(≥10 mIU/mL)的患者自然妊娠率较低。本研究也提示极低AMH组患者早卵泡期FSH水平也明显高于正常AMH组患者，自然妊娠率同样较低。因此AMH水平联合早卵泡期FSH可以预测妊娠概率。国内罗永慧等[5]研究发现血清AMH水平对高龄女性自然受孕有一定的预测价值，但需要进行长期大样本的跟踪观察来进一步确立血清AMH预测自然受孕概率的价值。但年轻女性AMH水平下降导致的确切结果以及在自然妊娠中AMH的预测价值仍需要进一步阐明[8]。

表1 3组患者一般资料的比较

2010年ESHRE定义了卵巢反应不良的标准，其中一条标准，血清AMH<0.5～1.1 ng/mL认为是诊断卵巢储备功能减退条件之一[9]。低AMH水平往往提示低的卵巢储备功能以及低的卵巢反应性，但是否一定预示着生育力的下降，尤其是自然生育力的下降也存在争议，尤其是在年轻的女性患者中。有学者研究认为年轻健康女性较低的血清AMH水平并不预示生育能力降低[10]。Streuli I等[11]也提出血清AMH水平与有效妊娠时间无关(3～6个月)。Hagen等[12]也报道发现在二十几岁的未生产女性中低AMH值不能预测低自然妊娠率。2017年10月曾有国外学者在美国医学会杂志《JAMA》上发表的一篇前瞻性队列研究显示，对于30～40岁无不孕史的女性来说，AMH水平与怀孕的概率没有必然联系[13]。本研究也显示较低AMH水平(0.5～1.1 ng/mL)的年轻女性仍然有与同龄组正常AMH水平的女性相近的自然妊娠率和活产率，可见较低AMH水平并不能完全预测年轻女性的自然生育力。Kelton等[14]报道人工授精患者中血清AMH的水平并不能预测获得一个活产儿的概率,该研究结果与本研究结果相似。本研究发现即使是极低AMH水平(<0.5 ng/mL)的年轻女性仍有怀孕和获得活产的机会，这与有关文献报道[15]一致，但妊娠率、活产率比正常AMH水平组患者还是明显降低的，需要密切关注这部分患者，尽早帮助她们怀孕，以免错失生育时机。

有报道35岁以前的年轻女性流产率约为8%～21%[16]，而Katz-Jaffe等[17]研究发现在体外授精胚胎移植助孕的囊胚移植周期中低卵巢储备功能患者的囊胚非整倍体率明显高于正常卵巢储备功能的患者。夏梦等[18]研究发现高龄女性(>40岁)行体外授精胚胎移植助孕的周期中显示低AMH组(AMH≤1.0 ng/mL)的流产率明显高于高AMH组(AMH>1.0 ng/mL)患者。而本研究显示较低AMH水平B组(0.5～1.1 ng/mL)的年轻女性与同龄组正常AMH水平的女性流产率和异位妊娠率并无明显差异，但A组(AMH<0.5 ng/mL)活产率明显低于B、C组，流产率虽然高于低AMH组和正常组，但差异没有显著性，可能与研究例数较少有关。提示对于年轻的女性而言，略低的AMH水平并不预示着不良的妊娠结局，但极低的AMH水平下降可能提示不良的妊娠结局，但需要更大样本进一步研究方能得出结论。

综上所述，对于无其他不孕因素的年轻女性，AMH水平为0.5～1.1 ng/mL的妊娠结局与AMH≥1.1 ng/mL的女性相似。极低AMH水平(<0.5 ng/mL)的年轻患者生育力下降，不良妊娠结局增加，建议采取更积极的助孕措施，如人工授精、体外授精胚胎移植等，以免错失生育时机。当然目前判断AMH水平高低的标准尚无法统一，而且各个实验室的检测方法和试剂可能不同，本研究参考卵巢低反应指南按AMH水平进行分组，因此存在一定局限性。同时，因为本文研究例数较少，统计分析采用非参数检验方法中的秩和检验法进行分析，检验效能可能会降低。本研究结果还需要大样本多中心的研究进一步探讨其价值。