柳州市农村妇女宫颈癌筛查结果分析及相关因素研究

廖雪芬，李芳

宫颈癌是妇女死亡的第二大原因，全世界每年约有53万新发病例和27万死亡病例，在中国，每年新发病例大约有13.5万，占全世界的1/3[1]。通过早期发现和有效管理，宫颈癌是可以预防和治愈的，早发现和早治疗是降低宫颈癌发生率和死亡率的关键措施。过去30年，由于宫颈癌筛查的广泛开展，美国宫颈癌的发病率下降了50%[2]。近年来，医务工作者逐渐开始重视宫颈癌的筛查工作[3]。宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)级别是宫颈癌筛查的重要病理指标，根据病理表现出的病变程度由轻到重分为I、II、III级。对于农村妇女来说，宫颈癌筛查的普及率受到医疗卫生条件差，疾病预防意识低等条件的限制[4]。本文通过对柳州市农村适龄妇女开展宫颈癌筛查，并分析筛查结果，为临床宫颈癌的健康教育、诊断筛查及防治工作提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2016年4月至2018年3月柳州市6.4万例农村妇女宫颈癌筛查结果为研究资料。筛查对象入选标准：① 柳州市居住时长持续超过2年的农村妇女；② 年龄≥25岁；③ 心理健康，无语言交流障碍。排除标准：① 妊娠期妇女；② 患有可能影响筛查结果的其他肿瘤或宫颈转移瘤；③ 患有其他重大疾病；④ 患有精神类疾病，无法配合筛查进行。本研究经我院医学伦理委员会批准，参与筛查对象签署知情同意书。

1.2 筛查方法

(1)初筛。宫颈脱落细胞获取：应用毛刷采样器，将采样器的中央部分插入宫颈口内，将刷毛全部展开接触宫颈，抵住宫口顺时针转5圈，以便采集到各个部位的细胞。将采集器前端放入装有甲醇保存液小瓶中漂洗，上下推入至瓶底将毛刷全部展开，重复操作10次，以保证细胞全部散落于保存液中。离心分析标本，将标本中的上清液丢弃，即炎性细胞、红细胞、黏液、坏死碎片等，取试管底部留置的上皮细胞团，并制成细胞悬混液。采用自动化机械装置进行涂片，之后进行染色和封片，将标本放置于高倍镜下进行阅片。根据TBS分级的评价分为无上皮内病变或恶性病变(no intraepithelial lesion or malignant lesion，NILM)，意义不明确的不典型的鳞状细胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS)，非典型鳞状细胞不排除高度鳞状上皮内病变(atypical squamous cells do not exclude highly squamous intraepithelial lesions，ASCH)，低度鳞状上皮内病变(low squamous intraepithelial lesion，LSIL)，高度鳞状上皮内病变(high squamous intraepithelial lesion，HSIL)，不典型腺细胞(atypical glandular cells，AGC)，鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)等。ASCUS、ASCH、LSIL/HSIL和AGC等判定为初筛阳性者。

(2)复查。初筛阳性者进一步到指定医疗机构进行免费复查，复查方法为阴道镜下活检后病理学检查。病理学检查步骤：① 检查前24 h内，避免阴道内操作、冲洗、检查及性交等；② 患者取膀胱截石位，臀部略抬高，阴道位置应与检查者坐位时两眼视线水平相同；③ 以阴道窥器扩开阴道充分暴露宫颈，切勿损伤宫颈，否则影响镜检；④ 调好光源，使宫颈位于光源的中心，同时将阴道镜视线轴心垂直于子宫颈暴露面；⑤ 调节接物镜至宫颈的距离，一般为28～30 cm；⑥ 校对焦距至微血管清晰为止，在操作过程中，还需反复调整焦距，使观察点图像清晰；⑦ 擦净宫颈分泌物，检测顺序按照顺时针或逆时针顺序进行；观察宫颈形态：糜烂、白斑或赘生物；⑧ 在白光下检查后，用3%醋酸涂擦观察组织肿胀及血管；⑨ 涂碘观察，在碘试验阴性区域或可疑病变部位取组织活检。

病理检查结果分为：慢性宫颈炎、宫颈尖锐湿疣、CIN I级、CIN II级、CIN III级及宫颈癌。由于CIN II级与III级代表着更高的发展为浸润癌的可能性，这两种级别CIN与原位宫颈癌合并称为宫颈高级别病变(CIN II+)。

1.3 评价指标

分析64 000例筛查对象的筛查结果。① 将患者根据不同年龄分为25～29岁；30～40岁；41～50岁；51～60岁和>60岁。对应人数分别为10 098、15 215、17 348、13 258和8 081人。统计不同年龄段柳州市农村妇女宫颈病变情况。② 将患者根据受教育程度不同分为文盲、小学、初中、高中及以上。对应人数分别为18 254、19 976、20 197和5 573人。统计不同受教育水平宫颈病变情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 筛查对象基本情况

2.1.1 液基薄层细胞学检查(thinprep cytologic test，TCT)结果 对64 000例筛查对象进行TCT筛查，初次筛查阳性者2 944例，阳性率为4.60%。详见表1。

表1 TCT筛查结果统计

2.1.2 病理学结果 本研究对2 944例初筛阳性者进行进一步病理学诊断。具体结果为：慢性宫颈炎652例，占比101.9/万；宫颈尖锐湿疣136例，占比21.3/万；CIN I级2 079例，占比324.8/万；CIN II级38例，占比5.9/万；CIN III级31例，占比4.8/万；宫颈癌8例，占比1.3/万。CIN II+合计77例，占比12.0/万。

2.2 不同年龄段女性宫颈癌病变情况

各年龄段女性CINII、CIN III、宫颈癌及CIN II+总人数占比比较，差异有统计学意义(P<0.05)，41～50岁女性CIN II、CIN III、宫颈癌及CIN II+总人数占比均显著高于其他年龄段女性。详见表2。

表2 不同年龄段宫颈癌病变情况[例(/万)]

2.3 不同受教育程度女性宫颈病变情况

各受教育水平女性CIN II、CIN III、宫颈癌及CIN II+总人数占比差异有统计学意义(P<0.05)，文盲女性的CIN II、CIN III、宫颈癌及CIN II+总人数占比显著高于其他受教育水平女性。详见表3。

表3 不同受教育程度宫颈病变情况[例(/万)]

3 讨论

宫颈癌是常见妇科恶性肿瘤，研究发现宫颈癌的发生可能与早婚早育、HPV感染、性激素水平紊乱、遗传等有关[5-6]。宫颈生理解剖位置相对较深，患者无法自我检查发现异常，临床症状不典型，宫颈癌发展至晚期才出现部分症状，癌细胞转移扩散导致死亡[7]。宫颈癌前病变与宫颈浸润癌联系密切，反映了宫颈癌的发展过程。宫颈癌前病变治疗效果明显，预后佳，发展到宫颈癌大约需10年时间[8]。因此在此阶段积极筛查，对预防宫颈癌意义重大。通过宫颈癌筛查发现CIN II+并进行早期预防和治疗是降低宫颈癌发生率和死亡率的重要途径。液基细胞学是宫颈癌前病变筛查的成熟方法， TCT可确保细胞单层分布，使涂片更清晰，避免因细胞重叠造成的误诊，解决了传统巴氏涂片筛查技术假阴性率高、丢失细胞率高和涂片质量差等问题。但与传统巴氏涂片同样有假阳性率过高的局限性。另外，细胞学检查方法在很大程度上依赖检查者的经验和技术水平，主观性较强并缺乏质量控制，敏感性和特异性的波动都较大。因此，TCT仅适于初筛。病理学筛查则是宫颈癌筛查的金标准。此外，与城镇居民相比，农村妇女因文化程度不高，缺乏保健意识，传统观念保守导致讳疾忌医，没有定期妇科检查习惯，且农村医疗条件差，部分妇女确诊困难等原因，宫颈癌发病率普遍高于城镇[9]。

本研究参与筛查的研究对象中，CIN II级占比5.9/万；CIN III级占比4.8/万；宫颈癌占比1.3/万；CIN II+合计占比12.0/万。吴宗妍等[10]分析了陕西省安康市农村妇女宫颈癌筛查结果，结果显示，10 149例筛查对象中，CIN II级 7 例，CIN III级6 例，宫颈浸润癌 4 例，该地区农村妇女各级别病变所占比例与本研究结果相似。但梁明斌等[11]进行的浙江省农村妇女宫颈癌筛查试点项目的筛查结果显示，在完成筛查4个试点地区的231 702人中，共确诊宫颈癌69例，占比2.98/万，显著高于本研究宫颈癌所占比例，显示出了不同地区宫颈癌病变比例具有差异性。

本研究发现参与筛查的研究对象中，41～50岁妇女的CIN II、CIN III、宫颈癌及CIN II+总人数占比显著高于其他年龄段妇女。说明41～50岁妇女新发宫颈癌病变占比最高，可能属于新发宫颈癌病变的高危人群。该年龄段妇女工作和生活压力较大，身体机能减退，免疫功能下降，卵巢功能衰退，绝经等引起雌性激素水平紊乱，加强垂体前叶活动，导致患宫颈癌风险增加。该年龄段女性的宫颈病变问题需引起足够的重视。值得注意的是，中华预防医学会2017年结合中国现状制定了《子宫颈癌综合防控指南》，该指南对宫颈癌筛查的起始年龄及各年龄段的筛查频率给出了指导性建议。

本研究还发现，筛查对象中不同受教育水平妇女的CIN II+占比差异有显著统计学意义(P<0.05)，文盲和小学文化水平农村妇女CIN II+比例显著高于初中和高中文化水平妇女。可知文化程度低的农村妇女患宫颈癌概率大，此结果与相关报道筛查结论一致[12]。受教育水平低为宫颈癌发生的高危因素，因此需要采取相应措施对高危人群重点关注：一方面加大女性健康知识的宣传力度，包括全面详细的性卫生教育，有针对性地做好妇女保健知识的普及、宣传。帮助农村地区广大女性养成良好的生活习惯，提倡适龄结婚和优生少育，推广健康的避孕措施，积极做好外出育龄妇女的摸底、宣传和补检工作。另一方面，加强农村妇女宫颈癌筛查力度，重视高危因素及高危人群，指导广大农村地区妇女正确看待就医行为，提高女性自主保健意识，高危期妇女更应提高自觉到医疗保健机构进行筛查的次数，做好癌前病变和宫颈癌治疗后的随访工作，重视复发可能。

综上所述，柳州地区农村妇女中41～50岁年龄段以及文化水平低者宫颈癌新发比例最高，进行农村地区宫颈癌健康知识普及和筛查推广时，应重点关注该部分高危人群，以求早发现、早治疗宫颈癌，提高宫颈癌患者生存率，改善其生活质量。