腹主动脉增强CT值与胰腺动脉显示的相关性研究

仇 益，程 波，王 成，张万军

(1.南京医科大学附属苏州科技城医院 影像科，江苏 苏州 215000；2.苏州大学附属第二医院 影像科 ，江苏 苏州 215000)

胰腺供血动脉丰富，常形成动脉网参与胰腺供血，因此熟悉其解剖，对胰腺动脉相关疾病的诊疗显得非常重要[1-2]。多层螺旋CT的推出及技术的进步，为CT血管造影(CT angiography，CTA)检查外周小血管提供了可能，且与数字减影血管造影相比具有无创性，所以应用越来越广泛。国内外有诸多关于胰腺动脉CTA成像的报道[1-4]，部分胰腺动脉CTA显示不甚理想，如何提高胰腺动脉显示率，值得进一步研究。本研究主要探讨256层螺旋CT腹腔干发出层面腹主动脉动脉期CT值与胰腺动脉显示的相关性，旨在为胰腺动脉CTA成像的优化提供新的参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 搜集苏州科技城医院2018年2月1日～8月1日152例腹部CT增强病例。排除标准：既往有影响胰腺动脉手术史，呼吸运动伪影，胰腺周围存在病变，腹主动脉强化CT值<250 Hu[5]。

1.2 研究方法 采用Philips Brilliance iCT 256层CT机，管电压120 kV，管电流采用自动毫安技术，螺距0.984>∶>1，球管转速0.5 s/圈。扫描范围自剑突扫到髂棘。动脉期扫描采用追踪智能触发技术，注射对比剂后10 s开始监测，监测层面设在腹主动脉膈肌水平，当CT值达150 Hu后，延迟10 s自动扫描。扫描结束后行图像重建，重建层厚/间隔均为1 mm，并将重建图像传至飞利浦工作站。

1.3 对比剂注射技术 对比剂为碘海醇注射液(300 mgI/mL)和优维显注射液(370 mgI/mL)，用量为0.5 gI/kg体质量，速度为4 mL/s。注射完成后用20 mL生理盐水以相同速度冲管。

1.4 图像后处理与分析

1.4.1 病例分组 两位高年资放射科医师在Philips IntelliSpace工作站上对薄层动脉期腹主动脉强化值进行测量，测值层面选择在腹腔干发出层面以及相邻的上下两层面，感兴趣区覆盖主动脉面积的70%～80%，根据测量所得CT平均值，将病例分为3组，A组(61例)：250～349 Hu，B组(49例)：350～449 Hu，C组(42例)：≥450 Hu。

1.4.2 胰腺动脉的后处理与分析 在Philips工作站上对1 mm薄层图像进行三维重建，成像方法为容积成像(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)及多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)等，根据三维重建图像结合横断面图像对胰腺动脉进行识别与评分。评分标准为0分：血管未显示；1分：血管隐约显示，管壁模糊，管腔密度稍高于软组织；2分：血管显示尚佳，管壁欠锐利，管腔密度高于软组织；3分：血管清晰显示，管壁锐利光滑，管腔密度明显高于软组织。由两位高年资放射科医师在工作站对其进行评分，分析结果出现分歧时，经由两位医师商议后达成一致意见。胰腺动脉主要包括:胰十二指肠上前动脉(anterior superior pancreaticoduodenal artery，ASPDA)、胰十二指肠下前动脉(posterior superior pancreaticoduodenal artery，PSPDA)；胰十二指肠上后动脉(anterior inferior pancreaticoduodenal artery，AIPDA)、胰十二指肠下后动脉(posterior inferior pancreaticoduodenal artery，PIPDA)；胰背动脉(dorsal pancreatic artery，DPA)、胰横动脉(transverse pancreatic artery，TPA)、胰大动脉(magnificent pancreatic artery，PMA)、胰尾动脉(caudal pancreatic artery，CPA)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计量资料采用t检验和单因素方差分析(多组间两两比较采用SNK法)；计数资料采用χ2检验。使用ROC曲线确定胰腺动脉显示的腹主动脉强化CT临界值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基本资料、腹主动脉强化CT值及对比剂使用情况 患者的基本资料、含碘量3组之间差异无统计学意义(P>0.05)。强化CT值3组之间的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者基本资料、各组患者腹主动脉强化CT值及对比剂使用情况的比较

2.2 胰腺动脉的显示率、评分及组间比较，见表2。

表2 胰腺动脉的显示率、显示评分及组间比较

2.2.1 胰腺动脉整体显示率比较 3组的整体显示率分别为67.0%(327/488)、83.7%(328/392)、88.7%(298/336)，其中A组低于B、C组(P<0.05)，B、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2.2 胰腺动脉的整体 显示率由高到低的排列次序为ASPDA>PSPDA>DPA>TPA>PIPDA>AIPDA>PMA>CPA。其中①ASPDA、PSPDA的显示率高于其他6支血管(P<0.05)；②CPA的显示率低于其他7支血管(P<0.05)。

2.2.3 胰腺动脉显示率比较 ①ASPDA和PSPDA组间差异无统计学意义(P>0.05)；②AIPDA、PIPDA、DPA、TPA、PMA、CPA 6支胰腺动脉的B、C组显示率高于A组(P<0.05)，B、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2.4 胰腺动脉的显示评分比较 B、C组各血管评分高于A组(P<0.01)，B、C组评分差异无统计学意义(P>0.05)。两位观察者的一致性良好(Kappa=0.89，P<0.05)。

2.3 不同对比剂浓度胰腺动脉显示比较 370 mgI/mL组显示评分均高于300 mgI/mL组(P<0.05)，370 mgI/mL组显示率均高于300 mgI/mL组，AIPDA、PIPDA、DPA、TPA、PMA、CPA差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同对比剂浓度胰腺动脉显示率与显示评分比较

2.4 ROC曲线分析结果 ①腹主动脉强化CT值对AIPDA、PIPDA、DPA、TPA、PMA、CPA显示，曲线下面积及95%置信区间分别为0.818(0.741～0.895)、0.871(0.815～0.927)、0.780(0.669～0.892)、0.714(0.612～0.816)、0.673(0.580～0.805)、0.697(0.608～0.785)，P<0.05，最佳显示分界点分别为340.5、377.0、335.0、353.0、348.5、342.5 Hu；②腹主动脉强化CT值对ASPDA、PSPDA的显示检测无统计学意义(P>0.05)(图1)。AIPDA、PIPDA、DPA、TPA、PMA、CPA这6支胰腺动脉最佳显示点的中位数为345.5 Hu，提示获得较好胰腺动脉显示率的腹主动脉强化CT值应在350 Hu左右。

3 讨论

CT扫描技术影响动脉显示，其中扫描延时时间、对比剂注射速度、对比剂浓度是CT扫描技术中比较关键的因素。①扫描延迟时间：CTA扫描延迟时间的确定有经验法、试验团注技术及团注跟踪技术。国内外胰腺动脉CTA研究中，团注跟踪技术为主流方式[1,6]。②对比剂注射速度：在对比剂用量固定的前提下，注射速率越高，达峰时间越短，峰值强化程度越高。胰腺动脉CTA的主流注射速率为4～5 mL/s[6]。③对比剂浓度：研究报道血管强化程度主要受血管流速、血管容积以及血管腔单位时间碘流量的影响。管腔单位时间碘流量=对比剂浓度×对比剂流速，可见使用高浓度对比剂可以提高靶血管的强化程度[7]。

缪熙音、Fenchel等[4，7]及本研究进行胰腺周围血管成像时，都采用高低两种浓度对比剂，最终测得腹主动脉强化CT值分别为167>～466 Hu、208～444 Hu、211>～584 Hu。对比文献发现，虽然CT扫描技术不尽相同，但最终体现的都是血管强化CT值的差异。Bae等[5]认为大血管的强化CT值应>250 Hu才能达到临床诊断的要求，而国内外却鲜有胰腺动脉等小血管类似标准的报道。由于胰腺动脉管径细小(约1.2～2.2 mm)[8]，无法准确测量管腔内强化CT值，所以本研究选择胰腺动脉上级动脉腹主动脉进行相关性分析。在此基础上将入组病例分为250～349 Hu、350～449 Hu、≥450 Hu 3组。

注：a～f依次为AIPDA、PIPDA、DPA、TPA、PMA、CPA的ROC曲线图。

本研究中ASPDA、PSPDA的显示率受腹主动脉CT值强化影响小，分析其原因可能是ASPDA、PSPDA的管径大于其他6支动脉[9-10]。而其他6支胰腺动脉的显示率随着CT值增加而增加，但在腹主动脉强化CT值≥450 Hu时，显示率增加不明显，分析其原因可能是CT值提高使其与周围组织对比度增大，相应显示率增加，然而随着CT值的进一步提高，其显示率提高不明显，可能原因是显示率接近饱和状态。而各支血管显示评分一致性较好，高浓度组大于低浓度组，≥450 Hu组评分提高不明显。值得注意的是，虽然伴随CT值的提高，CPA的显示率及显示评分也会提高，但仍然处于较低水平，考虑到CPA起源于脾动脉末端，血管直径很细，显示比较困难，Chong等[3]的CPA显示结果和本研究一致，显示率仅为34%。同时本研究通过ROC曲线对各支动脉显示率与腹主动脉强化CT值进行了相关性分析，发现胰腺动脉的最佳诊断点在350 Hu左右。因此腹主动脉强化CT值>350 Hu时，胰腺动脉可以良好显示。但血管内CT值并不是越高越好，过高的CT值并没有带来胰腺动脉显示率的相应提高，反而会带来对比剂肾功能损害等不良反应，以及过高CT值导致的伪影。

本研究同时比较了300 mgI/mL和370 mgI/mL两组胰腺动脉的显示，高浓度组的显示优于低浓度组，与缪熙音等[4]结果一致。从显示率角度来看，本研究高浓度组结果同黄萨等[6]一致，且高于朱捷等[11]研究结果，分析原因为朱捷等[11]研究中使用了经验法、300 mgI/mL对比剂、低注射速率3 mL/s，这些都会导致胰腺动脉显示率减低，而黄萨等[6]与本研究高浓度组采用了团注跟踪技术、370 mgI/mL对比剂等有利于提高显示率的因素。

综上所述，本研究发现当腹主动脉增强CT值>350 Hu时，胰腺各动脉可获得较好的显示，但随着腹主动脉CT值的进一步升高，胰腺动脉的显示程度提高不明显。如果考虑到对比剂因素，建议使用浓度为370 mgI/mL的对比剂。