198例食管癌腔镜McKeown术后肺部感染高危因素分析

栗家平，陶新路，胡 敏，张 岩，何智杰，尤 琦，龚荣福

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 胸外科，安徽 芜湖 241001；2.皖南医学院第二附属医院 胸外科，安徽 芜湖 241000)

食管癌是我国常见的一种消化道恶性肿瘤，发生率及病死率均为世界第一[1]。手术仍是现阶段食管癌的首选治疗方法[2]。随着电视胸腔镜技术的发展，尤其是微创技术的完善和腔镜器械的改进，微创食管癌根治术已广泛应用于临床。大量研究表明微创食管癌术后吻合口瘘的发生率已明显下降，而术后肺部感染的发生率仍很高。为进一步探究微创食管癌术后肺部感染的相关因素，我们回顾性分析2017年1月～2020年8月在弋矶山医院行微创食管癌根治术患者198例的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析弋矶山医院胸外科2017年1月～2020年8月行腔镜McKeown手术治疗的198例食管癌患者的临床资料，男176例，女22例，年龄45～81岁，平均年龄(66.29±7.03)岁，其中年龄<65岁者68例，≥65岁者130例。

1.2 手术方法

1.2.1 人工气胸法 患者在气管插管式全身麻醉后取左侧卧位，于右侧腋中线第7肋间做一1.5 cm切口作为胸腔镜观察孔，建立人工气胸(CO2压力：6～8 mmHg)。取右腋中线第 3或4 肋间、右肩胛下角外第 6 肋间、第 9 肋间作为操作孔。在奇静脉上方切开纵隔胸膜，保护右喉返神经，清扫胸段食管旁、右喉返神经旁淋巴结。解剖游离奇静脉弓，以Hem-o-lock双重钳夹后离断。沿食管解剖平面游离食管，上至胸廓入口，下至膈肌裂孔。清扫气管旁及左喉返神经旁淋巴结。改仰卧位，在脐下行腹腔镜观察孔。分别于两侧肋下缘及左右锁骨中线脐上约3 cm处置入4个套管穿刺器做操作孔。以超声刀对胃大弯及胃小弯实施游离，胃左动脉以Hem-o-lock结扎后切断，清扫腹腔淋巴结，于剑突下正中做4～5 cm切口，于贲门处将食管与胃离断。左胸锁乳突肌前缘做一切口，经食管床将管状胃拖至颈部，利用吻合器完成胃-食管圆形或T型吻合。腹腔游离胃后,将横结肠掀起，于Treiz韧带远端25cm处行空肠造瘘。鼻饲营养置放时间为吻合后。

1.2.2 非人工气胸法 患者全身诱导麻醉，置入双腔气管插管后，取左侧卧位，采用 3个切口，腋中线第7肋间切口作为胸腔镜观察孔；腋后线第8肋间切口为辅助操作孔；腋中线第4肋间切口为主操作孔。余手术步骤同人工气胸法。

1.3 围手术期呼吸道管理 针对食管癌患者，术前禁止吸烟1周以上，同时予以雾化吸入治疗>3 d，手术后常规予以2代头孢呋辛钠抗炎治疗，同时予以雾化治疗。护理上予以定期拍背，促进排痰，必要时予以人工吸痰。

1.4 诊断标准 术后5天患者出现以下4项判断为术后肺部感染：①血常规检查白细胞>15×109/L；②体温大于38℃；③出现咳嗽、咳痰症状；④肺部听诊存在肺啰音；⑤胸片检查肺部浸润性病变。

术后疼痛评价采用视觉模拟评分法VAS:共0～10分。0分:无痛；1～3分:有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分:患者疼痛强烈，疼痛难以忍受。

1.5 统计指标 对术后发生肺部感染的患者进行统计，分析其与患者个人因素及治疗因素的相关性，包括年龄、性别、吸烟指数、BMI、肺部基础疾病、手术时间、胸腔粘连程度、淋巴结清扫数、喉返神经损伤、颈部引流管留置、术后疼痛、呕吐反流、术后营养方式、吻合方式及人工气胸。

1.6 统计方法 采用统计学软件包SPSS 26.0进行统计学处理。计数资料用例数表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法，影响因素分析采用多因素Logostic回归分析(向前法)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腔镜McKeown术后肺部感染单因素分析 腔镜McKeown术后肺部感染与肺部基础疾病、吸烟指数、胸腔粘连情况、手术时间、颈部引流管是否留置、术后疼痛和呕吐反流有关(P<0.05)。见表1。

表1 腔镜McKeown术后肺部感染单因素分析

2.2 腔镜McKeown术后肺部感染多因素Logistic 回归分析 根据单因素分析结果，按照P≤0.10的标准，共有8个自变量进入多因素Logistic 回归方程。其中肺部基础疾病、吸烟指数(≥400支·年)、手术时间(≥4 h)、术后疼痛和呕吐反流是腔镜McKeown术后肺部感染的危险因素。见表2。

表2 腔镜McKeown术后肺部感染多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前微创手术已成为食管癌的首选术式，有研究表明早期食管癌术后10年生存率可达95%[3]。对于微创食管癌根治术的患者，术后肺部感染的发生率已超过吻合口瘘，成为术后主要并发症。肺部感染也是围手术期死亡的首要原因[4]。

本研究就行McKeown手术的食管癌患者发生术后肺部感染的相关因素进行分析发现，相对于常规开胸食管癌手术，侯海生、杨增周等[5-6]报道的肺部感染率分别为30.00%(24/80)、34.18%(54/158)，本研究中微创手术总的感染发生率较低(22.73%，45/198)，我们考虑这与McKeown手术方式中几点优势相关：①胸腔镜手术暴露清楚,游离食管过程中肺受挤压牵拉较开放手术少；②胸腔镜下游离胸腔粘连较开胸手术减少了肺的机械性损伤；③胸腔镜手术微创切口减少了对胸壁呼吸肌的损伤，很大程度上保护了呼吸功能，也减轻了术后疼痛。

本研究显示，肺部基础疾病、吸烟指数(≥400支·年)、胸腔严重粘连、手术时间(≥4 h)、术后疼痛(≥7分)和呕吐反流是食管癌McKeown术后发生肺部感染的主要危险因素。与相关研究结果一致[7-8]。但本研究中年龄因素与术后肺部感染无统计学差异，与相关研究结果[9]不符，考虑与本研究样本量较小，或与术者对腔镜手术患者的选择偏差相关。

有研究[10]指出喉返神经损伤是肺部感染的主要因素。喉返神经损伤后会出现暂时性进食呛咳及咳痰无力，严重者导致呼吸困难，加重肺部感染。而本研究未发现喉返神经损伤与术后肺部感染相关。考虑到本组对象中喉返神经损伤共发生3例，术后发生肺部感染1例，可能与研究病例样本数有限和诊疗方法(手术方式、医务人员技术水平、侵袭性诊疗操作)有关，更主要的是与患者个体存在的易感因素差异有关。

本研究发现胸腔中-重度粘连可能是预测术后肺部感染的危险因素。但目前临床上尚无判断胸腔粘连程度的标准，故本研究中，我们把可快速分离的粘连归为轻度粘连，把难以在短时间内分离的，已形成骈状广泛粘连的归为中-重度粘连。我们发现胸腔中-重度粘连患者术后肺部感染率较轻度粘连或无粘连患者明显增加，因为分离粘连过程中，既有对肺组织的牵拉伤，还有锐性分离时的附带伤，同时也显著延长了手术时间。故胸腔中-重度粘连是术后肺部感染发生的危险因素。

其他高危因素，如患者术后因疼痛导致的咳嗽咳痰能力下降导致有效通气量下降和呼吸道分泌物的潴留，造成肺部感染；呕吐反流造成窒息和误吸，导致吸入性肺炎；长期留置颈部引流管，管道刺激喉部，可阻碍咳嗽，导管内、外微生物繁殖、污染造成逆行性颈部感染波及肺部。因此，术后早期有效地控制疼痛，给予雾化吸入，指导有效咳嗽排痰，改善呼吸功能和防止误吸；促进术后肺复张，对防治肺部并发症有重要作用。

食管癌术后肺部感染是多因素综合作用的结果，虽然微创手术已明显减少了肺部感染的发生率，但仍是影响患者术后恢复的重要因素，胸外科医生应综合分析，提高手术技巧，减少术中对肺的机械性损伤及手术时间，一旦发生肺部感染，应积极争取分离出致病菌，选择合理抗生素，保持呼吸通畅促进痰液排出，最大程度减少肺部感染带来的不利影响。