基于护士的抗凝管理模式对肝素抗凝血液滤过病人效果的影响

马柱仪，叶 婷，李嘉欣

血液滤过属于一种体外循环治疗方式，目前已经被广泛应用于肾脏疾病、重症胰腺炎、重症感染、多脏器衰竭等病人的抢救治疗，肝素为常用于血液滤过的抗凝药物，其增强凝血抑制因子活性达到抗凝的目的[1-2]。有研究表明，肝素抗凝剂在病人相关性血小板减少或存在活动性出血时应用风险较大，以往的抗凝管理多数依赖以医生为主体的抗凝管理模式，即医生在开具抗凝处方时给出肝素的首剂用量及追加用量，护士按医嘱执行，在血液滤过过程中观察跨膜压(TMP)值、管路滤器凝血情况，发现凝血报告医生并协助处理[3-4]。但目前研究认为以医生为主体的抗凝管理模式并发症发生率较高，不能达到较为理想的透析效果，因此寻找合适的抗凝管理模式对降低并发症的发生和提高透析效果尤为重要[5]。本研究中制定一套护士在医生指导下根据血液滤过病人病情、血液滤过过程中动态监测的活化凝血时间、跨膜压、静脉压、治疗结束后滤器管路的凝血分级、血红蛋白、血小板消耗数值在血液滤过过程中动态调节肝素用量的抗凝管理方案，以保证血液滤过治疗的顺利进行，减少血红蛋白、血小板的消耗，防止并发症的发生，提高血液滤过效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取前瞻性随机对照研究，纳入2019年1月—2019年12月在东莞市人民医院普济院区重症医学科住院的接受肝素抗凝血液滤过的病人200例。纳入标准：符合血液滤过适应证；使用肝素稀释液泵入抗凝；未同时接受鱼精蛋白拮抗；年龄≥40岁。

排除标准：严重血小板低下；肝素使用禁忌证病人；三酰甘油≥11.3 mmol/L；治疗期间死亡及自动放弃治疗的病人；合并恶性肿瘤的病人；药物过敏的病人；严重器官衰竭的病人。按照随机数字表法将病人分为对照组和试验组各100例。对照组：男53例，女47例；年龄42～67(51.78±11.87)岁；透析龄1.0～3.5(2.14±1.19)年。试验组：男51例，女49例；年龄43～65(51.30±10.45)岁；透析龄1.0～3.2(2.00±1.04)年。两组病人性别、年龄、透析龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究所有病人及其家属均知情，均签署了家属知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 抗凝管理方案 试验组运用基于护士的抗凝管理模式，医生开立肝素抗凝血液滤过治疗给出肝素的首剂用量和追加用量，医生与护士共同参与，根据每个病人的病情，设定活化凝血时间(ACT)值的抗凝目标，由护士负责实施，在医生的指导下严格按照标准进行抗凝控制。护士根据病人基础ACT值及血液滤过过程中定时监测ACT值、跨膜压(TMP)及静脉压数值、滤器及管路凝血情况调整肝素的泵入速度和ACT的监测频率，确定所设ACT值及所用肝素的用量是否合适，适时通知医生，并配合医生做出处理及调整。对照组运用基于医生为主体的抗凝模式，即医生在开具抗凝处方时给出肝素的首剂用量和追加用量，护士观察记录血液滤过过程中的TMP值、静脉压数值、滤器及管路凝血情况，当TMP、静脉压高于一定数值或出现相应的凝血症状时，护士初步冲管等处理后通知医生，并配合医生更改肝素的用量等处理。

1.2.2 基线数据采集 基线数据包括血液滤过病人基础ACT数值，监测频率、首剂肝素用量，追加肝素用量，每次监测的ACT数据，收机时滤器管路的凝血分级、血红蛋白、血小板消耗数值。以上数据制作表格进行统计。医生根据各种凝血指标开立肝素抗凝医嘱，首剂2 000 IU(16 mg)，追加500 IU/h(4 mg)，上机前监测病人基础ACT值，2 h监测1次，维持在180～250 s。ACT值在非安全范围，肝素追加量每次±1 mg/h调整，增加ACT的监测频率，动态调整肝素用量。治疗结束收机后根据滤器管路的凝血分级、血红蛋白、血小板消耗数值，评价该次的抗凝方案是否合适，确定同一病人下一次血液滤过的肝素首剂量、追加量。医生根据各种凝血指标开立肝素抗凝医嘱，首剂2 000 IU(16 mg)，追加500 IU/h(4 mg)，上机前监测病人基础ACT值，2 h监测1次，维持在180～250 s。ACT值在非安全范围，肝素追加量每次±1 mg/h调整，增加ACT的监测频率，动态调整肝素用量。

1.2.3 观察指标 ①病人血液透析时间、实际超滤量：对两组病人血液透析时间、实际超滤量进行记录，进行组间比较。②病人行肝素抗凝血液滤过过程中并发症发生情况：对两组病人行肝素抗凝血液滤过过程中体外循环管路凝血、体外循环管路有空气、滤器凝血、动脉端负压过高、出血等并发症发生情况进行统计比较。③病人对抗凝管理的满意度评价：在病人办理出院手续时使用我院自制的家属满意情况调查问卷，对护士护理技术、过程、结果、服务态度、敬业程度以及医院治疗环境、设施等7个方面进行评分，满分为100分，90分以上视为非常满意，70～90分为满意，70分以下为不满意，总满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%

2 结果

表1 两组病人血液透析时间、实际超滤量、住院时间比较

表2 两组病人肝素抗凝血液滤过过程中并发症发生情况比较

表3 两组病人对抗凝管理的满意度比较

3 讨论

血液滤过能够替代肾脏病人的肾脏调节酸碱平衡、水电解质紊乱状态，清除代谢产物、净化血液等功能，是肾脏疾病的重要治疗手段之一；同时也被广泛应用于重症胰腺炎、重症感染、多脏器衰竭等病人的抢救治疗[6-8]。而抗凝治疗是实施血液滤过治疗的重要组成部分，抗凝技术能延缓或减少管路和滤器的凝血，提高血液滤过治疗效率，减少血液成分的丢失及病理状态下的血栓形成[9-10]。血液滤过的重要环节是抗凝，如果抗凝不当可能加剧病人病情。目前有多种抗凝方式，其中肝素抗凝是临床中常用的一种方式，其为全身抗凝作用，主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强其活性，对凝血酶原的激活起到抑制作用，进而达到抗凝的目的[11-13]。但多数研究表明，病人存在肝素相关性血小板减少或活动性出血时使用肝素抗凝具有很大的风险[14-15]。因此，在对血液滤过病人行肝素抗凝的过程中基于合适的抗凝管理对降低活动性出血、肝素相关性血小板减少等不良事件的发生具有重要的意义。

临床研究发现，若抗凝不足易出现体外循环严重凝血而提前被动下机，不仅缩短治疗时间影响治疗效果，还因频繁更换耗材导致病人血液损失，增加治疗成本和护理工作量，造成医疗资源浪费，给病人带来严重经济损失[16]。另一方面，若过度抗凝又会加重出血，甚至危及生命。护士作为血液滤过操作者，全程参与病人的监护和护理，及早发现并处理血液滤过过程中出现的各种问题尤为重要[10]。本研究探讨基于护士的抗凝管理模式对肝素抗凝血液滤过病人效果的影响，以保证血液滤过治疗的顺利进行，减少血红蛋白、血小板的消耗，防止并发症的发生。

目前临床上已有多数研究分别将常规凝血四项、ACT值、血栓弹力图等应用于行肝素抗凝血液滤过病人凝血功能的评估中，也分别使用低分子肝素、肝素行血液透析抗凝对比[11]。虽然肝素抗凝属于目前临床上在病人无禁忌证情况下行血液滤过过程中常使用的抗凝方法，但肝素的使用剂量大多根据病人疾病情况和医生的经验所制定，并不能进行科学的数据评估。在以往的完成多例以肝素抗凝的血液滤过治疗中，多数依赖以医生为主体的肝素抗凝管理模式，即医生在开具抗凝处方时给出肝素的首剂用量及追加用量，护士在执行血滤治疗过程中根据以下征象判断体外循环凝血的发生：滤前压、静脉压、跨膜压进行性升高；动脉端、静脉壶过滤网有血凝块；滤器外观颜色发暗、发黑，滤器中空纤维丝呈条索状；在静脉壶和静脉管路中存在形成凝血块的泡沫等[12-13]。但以医生为主体的肝素抗凝管理模式下，体外循环管路凝血、体外循环管路有空气、滤器凝血、动脉端负压过高、出血等并发症发生率较高，且此过程中所消耗的血小板、血红蛋白量较高[14-15，17-22]。

本研究对护士行规范化培训、指导，探索制定护士在医生指导下根据血液滤过病人病情、血液滤过过程中动态监测ACT、TMP、静脉压、滤器管路凝血分级在血液滤过过程中动态调节肝素用量的抗凝管理方案，从而能保证病人血液滤过的质量。本研究结果显示，运用基于护士的抗凝管理模式下行血液滤过治疗的病人并发症发生率低于以医生为主体的抗凝管理模式下行血液滤过治疗的病人并发症发生率，且此类病人血液透析治疗时间较长，实际超滤量较多，提示基于护士的抗凝管理模式下行血液滤过治疗过程中并发症发生率的降低可显著延长治疗时间，提高实际超滤量，进而提高透析效果。

综上所述，肝素抗凝血液滤过治疗的病人运用护士抗凝管理模式进行抗凝管理，可提高肝素抗凝血液滤过效果，保证血液滤过治疗的顺利进行，减少血红蛋白、血小板的消耗，减少并发症的发生。