外力弹击喉结对全麻期间患者喉痉挛的缓解效应

刘尊远，张 平，宋晓莉，刘献文（通讯作者）

（聊城市人民医院麻醉科 山东 聊城 252000）

喉痉挛是患者全麻期间的常见并发症，多由浅麻醉时分泌物等刺激引起。喉痉挛是临床紧急症状需要立即解除。一般轻度喉痉挛可以通过面罩加压给氧、加深麻醉或给予肌松药等解除[1-2]，但前者通常起效较慢、抑或引起胃肠胀气返流甚至加重喉痉挛，后者常因用药操作和起效的时间延搁而影响麻醉管理的即时性。我们在临床发现外力弹击喉结对全麻期间患者喉痉挛有缓解效应，本研究通过比较静注丙泊酚与外力弹击喉结对患者喉痉挛缓解的差异，进一步评价外力弹击喉结对喉痉挛缓解的有效性。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月—2020年10月我院眼耳鼻喉头颈、颌面及小儿外科全麻期间发生的129例喉痉挛患者为研究对象，其中男性72例，女性57例，平均年龄（28.9±23.1）岁。BMI（22.6±3.7）kg/m2，ASA分级比率为46/71/12。根据喉痉挛缓解的方式将患者分成静注丙泊酚组（PRO）62例和弹击患者喉结组（FLI）67例，喉痉挛主要发生在麻醉诱导期（61.2%，79/129），苏醒期（38.8%，50/129）较少。喉痉挛发生的麻醉亚专业科室分别为：耳鼻喉头颈外科63例（48.8%），口腔颌面外科21例（16.3%），小儿外科45例（34.9）。纳入标准：（1）患者年龄1～80岁；（2）全麻诱导及苏醒期发生的喉痉挛；（3）ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级的患者；（4）静注丙泊酚或弹击喉结前脉搏氧饱和度不低于98%的患者。排除标准：（1）喉或喉软骨发育异常者；（2）严重血液、肌肉神经等系统性疾病者。本次已通过聊城市人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：2020068）并已在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR2000040735）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组喉痉挛患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者围手术期麻醉诱导、术中维持及苏醒策略均由同一麻醉管理团队按照本科室全麻管理流程进行一致的执行。以静注丙泊酚或弹击患者喉结后进行面罩机械通气或患者自主呼吸出现呼气末CO2波形作为喉痉挛缓解起效的标志和本项研究的观察指标。缓解喉痉挛的操作自执行起在30 s之内起效标记为阳性结果。

静注丙泊酚组丙泊酚每次静注0.5 mg/kg,随后面罩辅助通气或让患者自主呼吸观察5 s左右若出现呼气末CO2波形表明喉痉挛已经得到有效缓解，若波形仍不能出现可重复注射观察，自首次注射起若30 s内波形仍不出现或脉搏氧饱和度持续下降到低于85%即可宣布解除失败。弹击患者喉结组每次采用医师手指连续弹击患者喉结三下，而后面罩辅助通气或让患者自主呼吸观察5 s左右若出现呼气末CO2波形表明喉痉挛已经有效缓解，若波形仍不能出现可重复进行下一轮弹击观察，同样，自首次弹击起若30 s内波形仍不出现或脉搏氧饱和度持续下降到低于85%即可宣布解除失败。所有上述解除失败伴脉搏氧饱和度快速下降低于85%者立即静注琥珀胆碱进行持续面罩机械通气、心肺复苏或气管插管等操作。

1.3 观察指标

比较两组患者喉痉挛有效缓解率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。正态分布且方差齐的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组喉痉挛缓解情况比较

静注丙泊酚组喉痉挛缓解率为80.60%，低于弹击喉结组的97.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组喉痉挛缓解情况比较[n（%）]

3.讨论

喉反射是防止异物或分泌物吸入、维持呼吸道通畅和通气的至关重要的防御机制。这种高度保留的动物原始机能不受人的自主意识和一般的浅麻醉作用所控制。喉痉挛通常是由于某些应激神经反射或体液异物等刺激时诱发的喉部肌肉反射性痉挛收缩引起的声带内收，表现为声门部分或完全关闭的喉梗阻状态，通常这种喉痉挛的通气暂停状态常因继发的缺氧反馈机制能得以自然缓解，但如果痉挛持续没有缓解，就会导致肺水肿、心律失常等严重并发症[3]。在本项的调查中我们发现发生喉痉挛的病例中有一半的患者是小儿。婴幼儿是所有年龄段中发生喉痉挛最高的时期[4-5]。

喉痉挛的缓解目前主要有两种方式。第一种方式是通过药物缓解包括喉部在内的全身肌肉紧张度或通过其他途径间接缓解声门部肌肉的紧张度，以达到喉痉挛缓解效果。临床有效缓解喉痉挛的确切药物是以琥珀胆碱为代表的各种肌松药。除肌松药之外，丙泊酚的静脉注射在缓解轻中度喉痉挛中应用最为广泛，一般用量为0.5 mg/kg[6]。另一常用药物是利多卡因，但利多卡因多用来预防喉痉挛的发生[7]。此外，有报道静注硝酸甘油亦可有效缓解喉痉挛[8]。第二种有效的方式是通过间接或直接对喉部肌肉的作用来缓解喉痉挛。主要有面罩正压通气、经鼻高流量通气、胸部按压及Larson手法等[9]。在本文中，我们采用的“手指弹击喉结法”同样属于上述第二种缓解喉痉挛的方式。在我们的观察中，当喉结经过一次弹击（即连续弹击三下）后，一般的喉痉挛即可明显缓解并出现呼气末CO2波形，严重喉痉挛通常在2～3轮次的弹击后即可得以缓解，其起效时间及有效率强于丙泊酚。

喉的解剖是由喉部骨性关节及周围肌肉韧带组合而成的倒“Ⅴ”字型器官，当发生喉痉挛时，这些肌肉及韧带的紧张度发生了改变。我们通过用手指每个轮次三下的快速弹击倒“Ⅴ”字型的顶点，直接作用于喉部肌肉及韧带，能够迅速缓解声门周围肌肉紧张度，达到缓解喉痉挛的目的。该方法时效性较强，手指弹击操作简单，患者喉痉挛缓解后能快速有效的维持患者通气氧合，进一步为临床医生接下来的处理赢得宝贵时间。

综上所述，外力弹击喉结能有效缓解全麻期间患者的喉痉挛。当患者全麻期间发生喉痉挛时，医师可以用自己手指随时弹击患者喉结。这种方式简单快捷可以选用。