基于开阖枢理论探讨三阴交、神门治疗不寐机理与运用*

宋孝军，诸毅晖，吴 裴，杜 莉，李仲文

(成都中医药大学针灸推拿学院, 成都 610075)

不寐亦称“不得卧”“目不瞑”“卧不安”“不得眠”，是指以经常不能获得正常睡眠，或入睡困难，或睡眠不深，或睡眠时间不足，严重者甚至彻夜不眠为特征的病证，现代医学称之为失眠、睡眠障碍。

中医学认为，自然界阴阳盛衰变化具有明显的昼夜规律，正如《素问·金匮真言论篇》所言：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也”，而“人亦应之”。基于天人相应，《灵枢·邪客》指出：“天有昼夜，人有卧起”，因此人体正常的寤寐是人应天地阴阳变化的结果，睡眠最核心的生理基础是人体阴阳正常出入以及阴阳消长顺应昼夜节律[1]。正如《灵枢·口问》所言：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”若人体阴阳失和，阴阳出入障碍，则会导致人体睡眠-觉醒节律紊乱发为不寐。那么人体阴阳出入的调节机制是什么？如何用这种调节机制指导临床实践？本文将基于三阴三阳开阖枢理论探讨三阴交、神门调整阴阳出入治疗不寐的作用，揭示针灸治疗不寐的作用机理。

1 三阴三阳开阖枢应天时而调阴阳是正常寤寐的生理基础

1.1 三阴三阳开阖枢调节人体阴阳出入运动

《素问·阴阳离合论篇》以“开、阖、枢”论述阴阳离合出入的运动规律，王冰将此阐释为阴阳出入的3种表现形式[2]：“夫开者，所以司动静之基；阖者，所以执禁固之权；枢者，所以主动转之微。”由此可见，“开”“阖”“枢”是以门户为背景而建立起来的3个相关概念，是对门户运动的完整描述[3]。这里的“门户”是指人体阴阳出入运动的场所，而“开”“阖”“枢”是阴阳出入运动的3种状态。

三阳开阖枢主要影响阳气的升发和收敛，三阴开阖枢主要影响阳气的潜藏和释放[4]，三阴三阳开阖枢共同把持阳气的升降出入运动[5]。《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”，说明阴阳出入决定人体寤寐。所以三阴三阳开阖枢功能正常则人体阴阳出入协调，寤寐正常；如果开阖枢功能失常，则人体阴阳出入障碍，发为不寐或嗜睡。

1.2 三阴三阳开阖枢顺应昼夜节律

三阴三阳的经气变化具有一定的时间规律，《伤寒论》在《黄帝内经》三阴三阳开阖枢理论的基础上强调自然界气候及人体阴阳之间的消长出入变化遵循一定的时间规律[6-8]，《伤寒论》六经病“欲解时”是这种规律的具体体现。“太阳病欲解时，从巳至未上”“阳明病欲解时，从申至戌上”“少阳病欲解时，从寅至辰上”“太阴病欲解时，从亥至丑上”“少阴病欲解时，从子至寅上”“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，揭示了六经病向愈的时间规律。由于疾病的发生发展是正气、邪气双方斗争的结果，正气强盛邪气衰去是疾病向愈的关键。因此六经病“欲解时”可释为六经经气“相关时”[8]，也是六经气血旺盛的“主时”。人体与天时相应，三阴三阳之正气于 “相关时”得天时旺气之助[9]，六经生理功能活动旺盛。此时正邪相争，正气盛则邪易去，病症易解，故称“欲解时”。

三阴三阳于“主时”正气充足、活动旺盛，同时三阴三阳又具有开阖枢的功能特点。太阳、太阴气充则开机畅达，故太阳开机旺于巳时～未时，太阴开机旺于亥时～丑时；少阳、少阴气充则枢机疏利，少阳枢机旺于寅时～辰时，少阴枢机旺于子时～寅时；阳明、厥阴气充则阖机健运，阳明阖机旺于申时～戌时，厥阴阖机旺于丑时～卯时。因此，三阴三阳开阖枢各有其时，顺应昼夜节律(如图1)。

图1 三阴三阳开阖枢时辰图

1.3 三阴三阳开阖枢应天时而调阴阳则寤寐适宜

六经经气各有“主时”，三阴三阳各在其时主其用，从而保持人体正常的睡眠-觉醒规律。太阳经于巳时至未时主开，对应于9∶00～15∶00，此时人体阳气与自然界相应，逐渐向外散发达到强盛阶段，使机体精力充沛，活动旺盛。申时至戌时(15∶00～21∶00)阳明经主阖，这个时段在外隆盛的阳气随着门户的闭合而逐渐沉降内敛，机体活动也趋于安静，准备入睡。亥时至丑时(21:00～3:00)太阴经主开，阴分开始接纳潜藏的阳气，机体目瞑得卧。子时至寅时(23∶00～5∶00)少阴枢机启运，协调太阴之已开与厥阴之将阖，阳气进一步敛藏于阴分而得以休养，机体睡眠渐深。“两阴交尽”之厥阴于丑时至卯时(1∶00～7∶00)主阖，“平旦阴尽而阳受气矣”(《灵枢·营卫生会》)，阴气的作用渐弱而阳气即将复出外达。寅时至辰时(3∶00～9∶00)少阳枢机启运，阳气升发而又重新开始一天的运作，机体复苏转醒。

1.4 三阴三阳开阖枢功能紊乱导致不寐

三阴三阳的开阖枢功能与人体寤寐息息相关，其功能紊乱导致人体寤寐失常。不寐主要表现为夜晚入睡困难或易醒早醒，甚至彻夜不眠。根据六经开阖枢时辰规律，夜晚亥时至卯时为三阴主时，故不寐的主要矛盾在三阴。

入睡困难是指到了该入睡的时间却睡不着，是阳不交阴、阳气不能入于阴分的表现。“该入睡的时间”一般为21∶00以后，正是太阴主时。此时若太阴开机不畅，阴分大门关闭，会直接影响到阳气的正常潜藏，阳不入阴自然难以入睡。转轴的灵活决定门户的开阖程度，太阴开机启动后阳气能否顺利潜藏入于阴分还需要少阴枢机的协调。若是少阴枢机不利，阳气不能充分潜藏则睡而易醒。《灵枢·营卫生会》云：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”，说明阳气在阴分要运行足够长的时间以得到充分休养。若厥阴主阖功能失常使阳气过早地出于阴分，人就会早醒;若三阴开阖枢功能均严重失常，则彻夜不眠。

2 三阴交、神门可调整三阴开阖枢治疗不寐

《灵枢·根结》云：“用针之要，在于知调阴与阳。调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏”，提示针灸治疗疾病的着眼点在于调整人体阴阳，而不寐的根本病机就在于阴阳失交、阳不入阴。

2.1 三阴交启运太阴开机，阳气始入于阴

阳气按时入于阴分是正常睡眠的生理基础与前提条件，而阳气入阴分的第一步便是太阴开机启运，所以治疗不寐病证时促使太阴开机正常启运至关重要。

《灵枢·卫气》载：“足太阴之本，在中封前上四寸之中。”《类经·七卷·经络类十二·诸经标本气街》[10]指出：“前上四寸之中，当是三阴交也。”从以上古代文献可以看出，三阴交是足太阴之本，故可调足太阴之气血以畅太阴开机。太阴主时为亥、子、丑时，主开、司阴分之门，使阳气内藏。作为足太阴之本的三阴交，调节太阴开机使其启运正常，则阳气能够按时入于阴分，阴阳消长符合自然节律，故安然入睡。三阴交又为足太阴、厥阴、少阴交会穴，一穴可调三阴开阖枢，取穴精简而正中其要，成为临床治疗失眠的常用穴[11-13]。

2.2 神门疏利少阴枢机，使阳气进一步内藏

阳气入于阴分之门后还需要少阴枢机的运转使其进一步内藏，防止阳气留于阴分浅部易动易出。清·段玉裁《说文解字注》[14]曰：“门，闻也。闻者，谓外可闻于内，内可闻于外也。”门的作用有二，一为开，二为阖，开则内外相闻，阖则内外不闻。开阖之间是谓枢。卢之颐在《芷园素痎疟论疏》[15]中言：“开之能开，阖之能阖，枢转之也”，强调“枢”对于“开阖”的重要性。阴阳之开阖，无枢则运转失司，阴阳悖乱。太阴、厥阴开阖功能需要少阴之枢运转协调。若枢机不利则开阖失司，将直接影响到阳气的潜藏与释放，在人体则表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒等症状，所以调理少阴枢机是协调三阴开阖枢以治疗不寐的重要手段。

《灵枢·卫气》载：“手少阴之本，在锐骨之端。”《针灸甲乙经·卷三·手少阴及臂凡一十六穴》[16]言：“神门……在掌后兑骨之端陷者中，手少阴脉之所注也，为俞。”《类经·二十卷·针刺类二十三》[17]云：“故少阴经病者，当取掌后锐骨之端，即神门腧也”，皆强调神门之于少阴的重要性。《采艾编》[18]指出：“神门，神明之官，此其门路也”，说明神门与神气出入有关。这里的神气指心神活动，可以理解为阳气，亦即神门对阳气出入有调节作用。且《灵枢·顺气一日分为四时》有言：“病时间时甚者，取之输”，提示有时间性发病或加重的病证可以取输穴进行治疗[19]。对于不寐这种有明显时间特性的病证，作为心经输穴的神门自是有其卓越的疗效，成为针灸治疗失眠的首选穴[20]。

2.3 三阴交、神门配伍调整三阴开阖枢，恢复阴阳正常出入

三阴交助太阴顺时打开阴分之门使阳气潜藏，并可三阴同调；神门利转少阴枢机使阳气进一步内藏，并协调太阴、厥阴之开阖。三阴交、神门相配，使三阴开阖枢功能正常，阳气得藏得守，休养生息。如此则人体寤寐适时，生机运转。因此临床治疗失眠症三阴交、神门相配支持度最高[11][20-21]，可改善难以入睡、易醒等症状，提高睡眠质量，恢复正常睡眠-觉醒周期[22]。

3 补三阴交、平补平泻神门配合穴位敷贴治疗不寐

正确的补泻操作是针刺取得疗效的关键，“迎之随之，以意和之，针道毕矣”。

太阴为多气少血之经，气为阳主功能。太阴开机的正常启运是经气充足、功能正常的重要体现，若太阴经气不足则开机不利，故治疗上多用针刺补法补其不足。手法参照《灵枢·九针十二原》：“补日随之，随之意若妄之，若行若按，如蚊虻止，如留如还，去如弦绝，令左属右，其气故止，外门已闭，中气乃实。”

“营卫相随，阴阳已知，清浊不相干，如是则顺之而治”(《灵枢·五乱》)。如果营卫不能有序运行、阴阳不能互相协调，则机体不能顺应自然节律的变化，不寐也由此而来。故少阴枢机不利“非有余不足也，乱气之相逆也”。对于阴阳不相协调这类疾病，“气在于心者，取之手少阴，心主之输”“徐入徐出，谓之导气。补泻无形，谓之同精”。因此，针刺神门应采用平补平泻的方法，以协调少阴枢机。

不寐乃三阴开阖枢功能失常所致，而三阴主时于21点～7点为夜间。“刺之要，气至而有效”，而人卧则应阳入于阴，勿扰乎阳。因此，治疗不寐不宜夜间针刺。穴位敷贴是一种特殊的针灸疗法, 具有独特的作用方式，可持续作用于经络腧穴。可将人参、当归、黄芪、五味子、远志、石菖蒲等制成安眠贴剂，在每晚21点贴于三阴交、神门等处，至次日晨起取下，于三阴主时调整三阴开阖枢，恢复阴阳出入，能够有效缓解疲劳, 改善睡眠[23-24]。

4 小结

“人之疾病……必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一”(《类经·阴阳类》)[25]。三阴三阳开阖枢理论从根本上揭示了人体随自然节律阴阳出入规律。而阳不交阴，阴阳出入障碍是不寐的根本病机，依据开阖枢理论辨治不寐能够全面把握不寐证的发生发展规律。三阴交、神门可调整不寐患者三阴开阖枢功能，恢复正常的阴阳出入，这为针灸治疗不寐的临床实践开拓了新的思路。