基于中医“四季脾旺不受邪”理论探讨老年慢性阻塞性肺疾病的用药规律*

狄冠麟，朱振刚，郑延龙

(天津中医药大学第一附属医院呼吸科 天津 300380)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)属于一种气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿，且随着病情的不断发展，将会演变为肺心病、呼吸衰竭等，影响患者健康、生活[1]。既往研究表明[2]，COPD好发于老年人群中，其发病普遍认为与有害气体、有害颗粒异常引起的炎症反应等有关，具有发病率高、死亡率高及治愈率低等特点。COPD属于中医学“咳嗽”“肺胀”“痰饮”等范畴[3-4]，因虚致实，虚实夹杂。同时，由于肺本虚、气为不足，复为邪所乘，造成臃痞难以宣畅，从而引起咳逆、气短等[5]。此外，当患者吸入刺激性粉尘、大气污染等，均会造成肺卫外功能减退、失调[6]。因此，中医对于COPD的治疗主要以个性化治疗、辨证治疗等治疗为主，不仅能缓解患者症状，亦可增强患者体质，延缓肺功能下降速率[7]。

“四季脾旺不受邪”，语出《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》，是张仲景治未病理论观点之一，亦是中医五行生克理论的具体要求。张仲景对于COPD的治疗以补肝益脾为主，意在脾实而不受肝邪。土能生金，脾土旺实则肺脏充盛，亦是诸多肺系疾病的基本治疗原则之一。中医“四季脾旺不受邪”理论涵盖了脾胃学说的科学内涵，亦提供了对脾胃的认识，能为老年COPD治疗提供辨证思路，亦可更好地指导临床实践。本研究以门诊、病房的老年COPD患者为对象，探讨基于中医四季脾旺不受邪理论在老年COPD用药规律及临床经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源

选择2018年5月至2020年1月天津中医药大学第一附属医院呼吸科门诊、病房的老年COPD患者为研究对象。

1.2 纳入标准

符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》2013年修订版中COPD诊断标准；根据患者临床表现、症状、危险因素接触史及实验室检查等综合分析取证；伴有不同程度呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳患者。

1.3 排除标准

合并精神异常、器质性疾病或伴有自身免疫系统疾病者；合并认知功能异常、恶性肿瘤或血液系统疾病者；长期合并使用其他药物治疗或伴有严重肝肾功能异常者。

1.4 方法

基于中医“四季脾旺不受邪”理论，结合新世纪全国高等中医药院校教材《中药学》为基准进一步规范。选择老年COPD患者常用药物处方300张，分析其用药规律，指导临床患者用药，入组病例均采用双人录入。二值量化处理并将其录入Excel中建立数据库(药物使用为1，药物未使用0)，分析老年COPD患者用药规律(常用药物包括黄精、麦冬、五味子、白术、黄芪、山萸肉、紫河车、贝母、杏仁、大黄、知母、牛蒡子、枳壳、苏子、苏梗、白芍、羚羊角、丹皮、三七、天麻、半夏、郁金、黄芩等，经本院高攀副主任中药师鉴定为正品)；同时，基于中医“四季脾旺不受邪”理论，分析老年COPD的用药规律，并完成树状图的绘制。用药规律分析时主要针对药物使用频率相对较高的药物进行合理分类。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行统计分析，基于中医“四季脾旺不受邪”理论完成常用药物系统聚类法，选择皮尔逊相关系数测定变量之间的相似性，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年COPD用药药物分析

基于中医“四季脾旺不受邪”理论治疗，涉及中药165味1805频次，使用频数>15次药物合计42味，包括杏仁、黄芩、赤芍、贝母、知母、枳壳、白芍等，均具有较高的使用频率。

2.2 基于中医“四季脾旺不受邪”理论在老年COPD用药规律

针对上述使用频率相对较高的药物进行聚类分析，结果表明聚类的4种药物基本稳定，结合老年COPD及临床认为聚四类较为合理。第一类：黄精、麦冬、五味子、白术、黄芪、山萸肉、紫河车；第二类：贝母、杏仁、大黄、知母、牛蒡子、枳壳、苏子、苏梗；第三类：白芍、羚羊角、丹皮、三七、天麻等；第四类：半夏、郁金、黄芩(见图1)。

3 讨论

3.1 “四季脾旺不受邪”理论及与COPD的关系

脾乃后天之本，气血生化之源，居中州灌四旁，具有健运功效，是保证人体健康的重要因素[13]。同时张仲景临床疾病诊治时更加重视脾胃，并将其置于较为重要的地位。国内学者研究表明[14]，四季脾旺不受邪即勿补之，说明脾与人体产生疾病的关系，且在疾病治疗中发挥了重要作用。临床研究表明，四季脾旺是指3、6、9、12个月之末18日，为脾土旺时。脾旺即指脾运化功能最强，能统摄气血，共同作用于人体而产生综合作用，对于脾旺患者则正气内存，不为邪所干[15]。因此，基于该理论能将脾胃作为枢纽，发挥化生气血、滋养各脏腑组织作用。而COPD好发于老年人群，属于一种气流受限性疾病，再加上患者年龄较大且伴有多种基础疾病等，均能增加疾病的发生发展[16-17]。本研究中，以老年COPD患者为对象，基于中医四季脾旺不受邪理论进行治疗干预。结果表明，基于中医四季脾旺不受邪理论治疗，涉及中药165味1805频次，使用频数>15次药物合计42味，包括杏仁、黄芩、赤芍、贝母、知母、枳壳、白芍等，均具有较高的使用频率，说明基于中医四季脾旺不受邪理论治疗老年COPD能获得良好效果，提高中医治疗药物使用的合理性。因此，基于中医“四季脾旺不受邪”理论治疗更加重视清肺泻热、活血化瘀，用药方面能实现脾肺肾同治，获得良好的预后，可指导临床用药。

图1 高频药物聚类分析树状图

3.2 哮本在肺亦在脾胃

COPD病因较为复杂，多数患者反复外感、肺脾肾亏，而痰瘀互阻是发病的关键[18]。同时，对于老年COPD患者常伴有多种基础疾病，导致其在内伤基础上反复外感而加重[19]。因此，对于稳定期老年COPD患者应以补肺益肾、祛痰活血治疗为主；而急性加重期应配合清热养阴治疗为主。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》指出，四季脾旺不受邪即勿补之，说明脾胃之气旺盛则邪不可犯，疾不可传，充分体现了中医四季脾旺不受邪理论在疾病防治中的重要意义，为脾胃学说的进一步发展提供理论依据。COPD主要以小气道炎症、黏液腺增生、肺组织损伤为特点，临床以咳喘炎痰等为主，而痰又是咳喘的主要病理因素。由此看出，祛痰是COPD治疗重要环节之一。同时脾为生痰之源，善治痰者当治生痰之源，采用健脾之法治疗，不仅能获得痰化病功效，亦可发挥良好的预防作用[8]。《证治汇补》中指出，哮为痰鸣之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相互结合闭拒气道、搏击有声发为哮病。哮病之本在于肺，发作时宣肺、肃肺、清肺及温肺均为正法[9]。但哮病属于内科顽疾，膈中胶固之痰首当责之脾胃运化失司，患者反复病情迁延不愈，引起肺金亏损累及脾土。而脾胃为后天之本，脾胃失养则会引起脏腑衰弱，是脏腑疾病的根本。因此哮病的发病之本在脾胃不足，而四季脾旺不受邪，脾胃健旺是肺脏不受内外之邪侵扰的重要条件。

3.3 治脾之法重在化裁

COPD病本在脾，虽然治脾但由于土金相生实则治肺，因此治脾应以益气固卫、健脾化痰、补脾固本为主。同时，补脾治疗时亦需结合中医分期分型论治。一是急性期应以化痰祛邪为主。治疗时应以痰湿、痰浊、痰瘀等为患者主要病变，因此基于中医“四季脾旺不受邪”理论下应以化湿、泄浊、清热及化痰等治疗为主。同时治疗时采用健脾方法，将健脾助运之法用于辨证法中，取健脾燥湿法干预。临床代表药物包括党参配黄芩、苍白术配桑皮、茯苓配石膏及六君子汤治疗[10]；二是慢性迁延期以健脾化痰治疗为主。该方法多用于脾虚痰伏、虚实夹杂患者中，因此应以健脾助运、化痰祛邪法治疗。对于伴有咳喘痰多、脘腹作胀、纳少患者，可配合异功散合并杏苏二陈汤治疗为主；对于脾阴不足、痰阻肺器患者，可选择参苓白术散联合千金苇茎汤治疗。对于脾虚肺经有热浑浊，临床多以咳喘、痰多等为主，可选择二术二陈汤加泻白散干预，发挥健脾化痰、清肃肺气等功效[11]；三是恢复期以补脾固本为主。该期以巩固治疗效果、降低治疗后复发为主。根据四季脾旺不受邪理论，应保持脾气健旺，强盛正气，肺气充实，抵御外邪侵袭；通过补脾益气方能增强机体免疫功能，促进机体新陈代谢。同时，治疗时应结合患者体质，结合脾胃阴阳气血盈亏进行论治。对于脾肺气阴两伤者则以自拟健脾养肺汤治疗；对于脾虚及肾亏患者，临床多表现为脾阳虚肾阴亏者，临床可选择金水六君煎治疗，充分发挥中医辨证施治优点[12]。

3.4 哮喘之要当先治痰

哮喘之发作无外于外邪引动“伏痰”，引起气息喘促。该环节中，膈中胶固之痰是疾病重要的病理因素，治疗应围绕痰展开。中医学认为脾为生痰之源，肺为贮痰之器，中焦脾土难以运化津液，聚而生痰，停留膈间成为伏疾。而哮喘发作其常规给予糖皮质激素、抗生素等寒凉性药物，能加重虚弱的中焦脾土。因此，《金匮要略》提出：“病痰饮者，温药和之。”本研究中，针对上述使用频率相对较高的药物进行聚类分析，结果表明聚四类各类药物基本达到稳定，结合老年COPD及临床认为聚四类较为合理，其分类如下。第一类：黄精、麦冬、五味子、白术、黄芪、山萸肉、紫河车；第二类：贝母、杏仁、大黄、知母、牛蒡子、枳壳、苏子、苏梗；第三类：白芍、羚羊角、丹皮、三七、天麻等；第四类：半夏、郁金、黄芩，说明老年COPD患者治疗过程中临床用药多以补益肺肾、益气养阴、凉血活血、平肝清热等治疗为主。同时从药物聚类分析看出，老年COPD患者药物使用主要以补益肺肾、益气养阴、清肺化痰等药物为主，符合中医“四季脾旺不受邪”理论，能提高患者临床用药的合理性[20]。同时，从本研究结果看出，基于中医“四季脾旺不受邪”理论治疗老年COPD能实现脾、肺、肾同治，提高患者用药的科学性和合理性。

综上所述，老年COPD患者久病气虚、本虚标实、虚实夹杂，基于中医“四季脾旺不受邪”理论更加重视清肺泻热、活血化瘀，用药方面能实现脾、肺、肾同治，并获得良好的预后，可指导临床用药，提高患者用药的安全性。