“齿为骨之余”刍议*

支英杰，丁 侃

(1.中国中医科学院中医临床基础研究所，北京 100700； 2.中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700)

中医学认为，牙齿属于骨骼的一部分，是人体骨骼在正常情况下唯一暴露于外的部分。“司外揣内”是中医学认知人体的基本方法之一，古代医家通过观察人体牙齿发现，其与人体骨骼的发育、病理变化有着直接的关系，并进一步认识到其内应于肾脏，可以测知肾脏的生理病理变化，由此逐渐形成了“齿为骨之余”的理论。

1 苦味出入骨表现为齿的征象

古代医家在论证五脏与五味的病理关系时，观察齿的征象变化与苦味出入骨有密切关系。《灵枢·五味论》：“黄帝曰：苦走骨，多食之，令人变呕，何也？少俞曰：苦入于胃，五谷之气皆不能胜苦，苦入下脘，三焦之道，皆闭而不通，故变呕。齿者，骨之所终也，故苦入而走骨，故入而复出，知其走骨也。”由此开始了对齿与骨关系的探讨。

1.1 中医对齿与骨的认识

齿与骨的关系最早被表述为“齿者，骨之所终”。《仪礼·士冠礼》：“緇纚，广终幅，长六尺。”郑玄注：“终，充也”。可见骨之所终，为骨之所充之意，即齿为骨之余气所充。另外笔者认为：“终”亦有“末端”之意，齿为骨的末端，即骨之萌出齿龈暴露于外者。

现代医学认为，牙骨质构成和硬度与骨相似，但无哈弗斯管[1]，二者在结构上有明显的区别，属于2种不同的器官，因此牙齿并不是骨骼。但在中医学理论体系下，牙齿属于骨骼的一部分。历代医家对此有诸多论述。如明·龚廷贤《寿世保元》：“夫牙齿者，乃骨之萃也……牙即骨也”[2]，清·汪宏《望诊遵经》：“然齿者，总谓口中之骨。[3]”

1.2 齿为苦之出路

齿为苦之出路，是为从病理变化的角度发现齿与骨的关系。《灵枢·五味论》提出：“苦入于胃，五谷之气皆不能胜苦，苦入下脘，三焦之道，皆闭而不通，故变呕。”可知胃中之苦味尚未入骨者，仍可通过呕吐而出。《素问·至真要大论篇》有“酸苦涌泄为阴”之语，味苦之瓜蒂为经典的催吐药物，印证了过食苦确实可令人呕吐，呕吐为催苦从胃复出的表现。然而一旦苦味深入至骨，即会像清·章楠《灵素节注类编》所言：“骨者，躯体至深之处，因苦味闭气，不能外走”[4]，已不能复从胃外走，只能通过骨复出。

《灵枢·五味论》“苦入而走骨，故入而复出，知其走骨也”，医者何以“知其走骨也”，“走骨”必定有相应的表征。明·马莳[5]《黄帝内经灵枢注证发微》注释：“故苦入则走骨，走骨则走齿，今入而复出者，即从齿出也，此可以知苦之必走骨矣。”苦味入者，属于正常生理，本无相应症状；但当苦味太过，复出之时，是为病理变化产生相应的症状。骨者，躯体至深之处不易观察，而牙齿作为人体骨骼在正常情况下唯一外露的部分，“走骨”的表征一定体现在其外露的部位，即齿的症状上，因此得出齿为苦之出路的论断。

苦出齿的征象，晋·皇甫谧[6]《针灸甲乙经》论述道：“故苦入胃而走骨，入而复出，齿必黧疏，是知其走骨也。”医者观察到牙齿“黧疏”变化，即“苦出”的征象，“黧疏”是指齿黄黑而稀疏。《诸病源候论》中有“齿黄黑候”，即为以此为特征表现的病证。

苦的来源不仅仅外来之“苦入于胃”，更有内生之苦。《尚书·洪范》“火性炎上，炎上作苦”，“苦”源于“火”。火焰的燃烧总具有向上的趋势，当木烧制成焦炭时就有了“苦”的味道[7]。肾阴虚生内热，虚火上炎，炎上作苦，此为内生之苦。内生之苦亦可入骨入齿，同样导致齿黑的表现。2篇关于“齿黑”病证的报道，均责之于肾阴亏损、虚火上炎论治[8-9]，即可为佐证。

1.3 苦味药物健齿

苦味药物健齿，是为从生理角度印证齿与苦的关系。《金匮要略心典》曰：“苦者，能泻，能燥，能坚。[10]”其中能坚，一般理解为坚阴，泻火以固守保存阴液之意[11]；另外也可理解为坚固筋骨牙齿。二者互为表里，坚肾阴是内在机制，坚筋骨牙齿则是外在表现。

唐·杨上善[12]《黄帝内经太素》：“杨枝苦物资齿，则齿鲜好，故知苦走骨。”明·郑宁[13]《药性要略大全》记载杨枝皮“可为吐药……酒煮含，止齿痛”，杨枝1味既可为“吐药”又可“止齿痛”，均为苦味发挥的作用。明·李中梓[14]《医宗必读》记载苦参具有“除热祛湿，利水固齿”之功效，“齿乃骨之余，清肾者自固耳”，所谓“骨自固”即齿自固之意。苦味用量适宜，清肾虚之热则坚固牙齿，但要防止用量太过，太过则牙齿黧疏、损坏或可引起呕吐。

2 “齿为骨之余”理论阐发疾病病机

“齿为骨之余”的理论用以阐发病机源于《黄帝内经》的厥逆头齿痛，后扩展到骨痿以及多种与齿相关的疾病。

2.1 厥逆头齿痛

《素问·奇病论篇》记载了“头痛，齿亦痛”的厥逆病，《黄帝内经太素》阐发其病机：“大寒入于骨髓，流入于脑中，以其脑有寒逆，故头痛数岁不已。齿为骨余，故亦齿痛”[15]，运用了“齿为骨之余”的理论。大寒入骨髓，骨髓充于脑亦充于齿，寒性收引，入脑入齿则经络收缩而拘急，故而导致头齿痛。

席俊明报道了1例阻生齿致长年头痛病例，非常符合厥逆头齿痛的症状描述[16]。刘建新等以《素问·奇病论篇》中“厥逆”一证为题，制造三叉神经痛样动物模型，采取从第一颈椎棘突左上方约1 mm处注射青霉素G钾的方法造模，与厥逆发病“大寒入于骨髓，流入于脑中”的机制十分相近[17]。

2.2 骨痿

明·孙志宏[18]《简明医彀》：“齿乃骨之余，骨乃肾之候。肾气不足，骨痿少力，故齿迟生。”认为骨痿与齿迟的病机相同，均为肾气不足，提示骨痿常伴有齿的相关症状。明·吴崑[19]《医方考》：“肾主骨，骨极者，骨内空虚之极也，故令腰脊酸削。齿者，骨之余，故齿亦痛。手足烦疼，不欲行动，皆骨内空虚之征也”，提到了“骨极”的概念，即“骨内空虚之极”，自然无“余”可言，故而有腰脊酸削与齿痛症状同时出现。

明·汪机[20]《医学原理》：“五蒸汤……如骨蒸热则齿槁、腰痛，盖齿乃骨之余，腰痛乃肾之府病也。”肾虚骨蒸，腰痛与齿槁同时出现。清·叶霖[21]《难经正义》：“肾主骨，又主液，齿为骨之余，故骨病则肾液泄而为汗，齿枯槁而痛也。”肾虚汗出为肾液外泄之征，汗出为骨痿(骨质疏松症)常见的症状之一。

骨痿、骨极等病证，从腰痛、齿痛、齿槁、汗出等症状以及骨空病机考虑，相当于现代医学的骨质疏松症[22]。

2.3 齿相关疾病

《诸病源候论》设列“牙齿病诸候”专篇，在阐释牙齿痛候、牙痛候、齿痛候、齿动摇候、齿落不生候、牙齿历蠹候、齿齭候、齿黄黑候病机时，均运用了“齿是骨之所终”理论，将牙齿主病的病机归因为：髓气不足，不能荣于牙齿的基础上，风冷伤髓，冷气入齿根，故齿痛；或经脉虚，风邪乘之，血气不能荣润，故令动摇；或风冷乘其经脉，则髓骨血损，不能荣润于牙齿，故令牙齿黯黑，谓之历蠹(蛀牙)；或髓弱骨虚，风气客之，则齿齭(牙齿酸痛)；或风邪冷气，客于经脉，髓虚血弱，不能荣养于骨，枯燥无润，故令齿黄黑。

清·章楠[23]《灵素节注类编》：“此热邪伤肾，肾主骨，骨病则身重骨痛……齿为骨之余，邪在骨，齿中麻痒难忍，故啮之。”啮齿，上下齿相磨切有声，因热邪伤肾，齿中麻痒难忍。

清·孙采邻[24]《竹亭医案》：“鼻衄属肺，齿衄属胃，而未始不关乎肾。盖齿乃骨之余，因肾主骨也。先天阴虚血热上冲，或鼻或齿皆可以衄而不归经矣。然徒于血分中求之，恐未得法，且服煎剂。”齿衄属胃，而未始不关乎肾，齿衄的病机以肾阴虚、血热上冲为根本。

3 “齿为骨之余”理论阐释药效机制

“齿为骨之余”的理论，常用以阐释药物的功效机理。分别从补骨即可健齿的角度，如骨碎补等；同类相感的角度，如桑寄生、梧桐泪等；以形补形的角度，如鹿茸、胡桃仁等。

3.1 骨碎补

骨碎补，因具有“补骨碎”的功效故而得名。唐·陈藏器[25]《本草拾遗》：“开元皇帝以其主伤折，补骨碎，故作此名耳”，为补肾强骨之要药。除此之外该药还可固齿，宋·沈括《灵苑方》记载该药一味单方，研末揩齿可以坚骨固牙，去骨中毒气疼痛。

明·李时珍[26]《本草纲目》：“骨碎补，足少阴药也。故能入骨，治牙，及久泄痢。”明·李中梓[27]《雷公炮制药性解》运用了“齿为骨之余”的理论，阐释了其强骨之药兼可固齿的机理，“骨碎补温而下行，专入肾家，以理骨病。齿者骨之余也，故能固之”。

曹筱晋等[28]报道运用骨碎补作为主药，治疗齿衄的病例。开雁[29]报道使用骨碎补，运用补肾固齿法治疗慢性牙周炎取得良好效果。现代研究中，补肾类、苦味药物常被用来研发治疗骨质疏松症的药品，章轶立等[30]对骨碎补总黄酮(强骨胶囊)治疗绝经后骨质疏松症大鼠实验进行了系统评价。刘凤英等[31]对中药骨碎补对体外培养人的牙髓、牙龈、牙周膜成纤维细胞增殖的影响进行了研究，发现一定浓度的骨碎补溶液具有促进牙齿成纤维细胞增殖的功效。

3.2 桑寄生

桑寄生，因“感桑气而寄生枝节间”而得名。《神农本草经》载其：“味苦平。主腰痛，小儿背强，痈肿，安胎，充肌肤，坚发齿，长须眉。[32]”明·张志聪《本草崇原》阐释其药效机制：“盖肌肤者，皮肉之余。齿者，骨之余。发与须眉者，血之余。胎者，身之余。以余气寄生之物，而治余气之病，同类相感如此”[33]。根据“同类相感”的原理，提出“以余气寄生之物，而治余气之病”的理论，桑寄生为桑树上寄生之物，故而可治疗寄生之物，齿乃骨之余气寄生，因此桑寄生可用于骨病的治疗。

现代研究表明，桑寄生提取物可以促进白细胞介素1β作用的骨关节炎软骨细胞活力，并抑制其凋亡，用现代药理学验证了其健骨的功效[34]。桑寄生能抑制去卵巢大鼠的骨质疏松，具有调节骨代谢的作用，可以用于骨质疏松症的治疗[35]。

3.3 鹿茸

鹿茸为雄鹿未骨化密生绒毛的幼角。《神农本草经》[36]载其：“味甘温。主漏下恶血，寒热，惊痫，益气强志，生齿不老。”清·陈修园[37]《神农本草经读》阐释其药效机制：“肾得其补，则志强而齿固，以志藏于肾，齿为骨余也。”清·叶天士[38]《本草经解》引入“骨属”的概念：“鹿茸骨属也，齿者骨之余也，甘温之味主生长，所以生齿。”鹿茸为骨属之物，基原为鹿角，中医讲究以形补形，故有生齿之功。《婴童类萃》记载了“擦牙散”一方，以鹿茸作为主药治疗小儿齿迟。

张秀艳等[39]研究发现，鹿茸壮骨胶囊可以提高绝经后牙周病患者牙槽骨的骨密度。王其良[40]报道了1例过量服用鹿茸导致牙衄的病例，与“苦味太过出齿”的理论相呼应，该病例牙衄当为鹿茸甘温太过、甘温之味由齿而出的表征。

3.4 其他相关药物

“以余气寄生之物，而治余气之病”的理论阐释健齿功效的药物还有梧桐泪，该药“乃树脂流出，其状如膏油”，可理解为“树之余气”所生之物。其味咸苦，气大寒，治疗湿热、风热齿痛。

“齿为骨之余”的理论渊源于《黄帝内经》，最早用以说明五脏与五味的病理关系，此为其在藏象理论方面的运用，后被运用于对相关病机的阐发，为其在临床方面的应用，同时诸多药物的药效机制也基于此理论形成，为其在本草学方面的应用。由此可见，该理论对中医藏象学研究、指导医家临床辨证、处方用药以及诊断都具有极高的价值。