组织细胞坏死性淋巴结炎18F-FDG PET/CT表现

郭 娜，张燕燕

(北京大学第三医院核医学科，北京 100191)

组织细胞坏死性淋巴结炎(histiocytic necrotizing lymphadenitis, HNL)是以淋巴结肿大、发热、乏力、白细胞减少等为特征的良性自限性疾病，由日本学者Kikuchi和Fujimoto于1972年首次报道[1]，亦称菊池病；其病因尚不明确，全球范围均有分布，但呈一定地域性，亚洲人群发病率相对较高[1]。本研究回顾性分析11例HNL患者的18F-FDG PET/CT及临床表现，以期提高诊断该病的水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年12月—2019年6月主因发热、伴或不伴明显浅表淋巴结肿大而于北京大学第三医院接受18F-FDG PET/CT检查，且经活检病理确诊的11例HNL患者，男5例，女6例，年龄18～77岁，平均(35.5±19.5)岁；其中72.73%(8/11)不明原因发热， 90.91%(10/11)浅表淋巴结肿大；72.73%(8/11)病程<60天，1例反复迁延达5年；7例曾接受抗生素治疗，效果欠佳；所有患者均无慢性感染或免疫系统疾病史。实验室检查发现6例白细胞(white blood cell, WBC)减少，7例红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)加快，6例C反应蛋白(C reactive protein, CRP)升高，5例血清乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)升高，2例转氨酶轻度升高。

1.2 仪器与方法 检查前嘱患者禁食>6 h，控制空腹血糖<10 mmol/L。18F-FDG由北京原子高科股份有限公司提供，放射化学纯度>95%，经静脉注射3.70～4.44 MBq (0.10～0.12 mCi)/kg体质量。嘱患者分别于注射后即刻及10、20、30 min后口服对比剂碘海醇溶液(浓度6 mgI/ml)200 ml。于注射后60 min行PET/CT扫描，扫描前5 min嘱患者再次口服对比剂溶液400 ml并排空膀胱。采用Siemens Biograph 64 PET/CT扫描仪，其中PET扫描仪为52环LSO晶体，CT为64排螺旋CT；先行CT扫描，管电压140 kV，管电流100 mAs，螺距0.9，层厚3 mm，间距3.0，扫描范围自颅顶至股骨上段；再以3D采集模式采集PET数据，范围同CT；头部扫描每个床位8 min，体部扫描每个床位3 min，共采集6～7个床位。

1.3 图像分析 将CT及 PET图像传至MedEx影像信息系统进行处理，对二者进行匹配、融合及迭代重建，最终获得轴位、冠状位及矢状位图像。由工作5、7年的核医学科主治医师各1名独立阅片，观察病灶位置、形态、大小、边缘、密度及周围软组织，意见不一时经科室讨论决定。将扫描区域分为颈部、腋窝、纵隔、腹部(含腹腔及腹膜后)、盆腔及腹股沟6个区域，于每个区域选取18F-FDG摄取最高的淋巴结，于颈部、腋窝及盆腔左、右侧各取1枚，共测量54枚病变淋巴结，记录其最大长径、最大短径，并在摄取最高层面沿病灶边缘勾画ROI，之后Siemens Syngo MMWP后处理工作站自动获得最大标准摄取值(maximum standard uptake value, SUVmax)；如淋巴结18F-FDG摄取低于纵隔血池，则视为反应性增生，予以排除。测量并记录中轴骨SUVmax及肝脏、脾脏的平均标准摄取值(mean standard uptake value, SUVmean)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，以中位数(上下四分位数)表示不符合者。采用Pearson相关分析评价病变淋巴结SUVmax与其大小的关系，以Spearman相关分析评价病变淋巴结SUVmax与位置的关系，│r│≥0.8高度相关，0.5≤│r│<0.8中度相关，0.3≤│r│<0.5低度相关，0<│r│<0.3弱相关。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

11例18F-FDG PET/CT显像均见颈部淋巴结受累(双侧8例，单侧3例)，9例腋窝淋巴结受累(双侧4例，单侧5例)，4例纵隔淋巴结受累，6例腹部淋巴结受累，6例盆腔淋巴结受累，1例双侧腹股沟淋巴结受累；其中7例病变呈全身性分布，4例仅颈部和/或腋窝淋巴结受累。受累淋巴结均呈卵圆形，最大短径均<2.30 cm，为0.47～2.29 cm，平均(1.04±0.39)cm；最大长径0.88～2.86 cm，平均(1.73±0.53)cm；仅1枚淋巴结中央见低密度坏死灶，其余密度均匀，未见囊变、坏死或钙化；74.07%(40/54)边界清晰，未见融合趋势，其余邻近脂肪间隙而边界稍显模糊。受累区域内的病变淋巴结多为连续性分布，最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)呈串状(图1)。

图1 患者男，18岁，HNL，18F-FDG PET/CT表现 A.PET躯干MIP图示颈部、双侧腋窝、腹部(肝门区、腹膜后)及双侧髂血管旁淋巴结受累，呈串状、簇状分布，18F-FDG高代谢； B～D.分别为冠状位、矢状位和轴位PET/CT融合图示左侧腋窝淋巴结肿大，边界尚清，呈卵圆形，大者约2.44 cm×1.82 cm，SUVmax为8.95

6例最高摄取病灶位于颈部，2例位于腋窝，1例位于纵隔，1例位于腹腔肠系膜根部，1例位于盆腔右侧髂血管旁。病变淋巴结SUVmax为1.22～23.34，中位SUVmax为5.56(2.37，9.87)；肿大淋巴结均伴代谢增高。8例发热患者中，6例中轴骨摄取高于肝脏，5例脾脏SUVmean高于肝脏，其中3例伴脾大。11例均未见肝脏肿大。

54枚病变淋巴结的最大短径、最大长径均与SUVmax呈低度正相关(r=0.496，P<0.001；r=0.347，P=0.010)，所在位置与SUVmax无明显相关(r=0.019，P=0.892)。

11例中，PET/CT诊断3例淋巴瘤，1例为鼻咽癌双侧腋窝淋巴结转移(鼻咽癌病史6年余，规律放射治疗)，1例为淋巴结结核，1例疑诊免疫系统疾病，其余5例建议结合临床鉴别炎性病变与淋巴瘤。此后3例未经特殊治疗自行缓解，7例接受激素治疗后好转，1例口服羟氯喹后好转；期间1例确诊系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)，1例确诊未分化结缔组织病，1例出现噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome, HPS)。

3 讨论

HNL是罕见的淋巴结炎性疾病，亚洲人、尤其年轻女性相对多发。本研究男女比例为5∶6，与既往报道[1]相符。HNL病因目前尚不明了，多数学者[1]认为与病毒感染及自身免疫性疾病，如SLE、干燥综合征及成人斯蒂尔病等相关。组织病理学方面，光镜下典型改变见于淋巴结副皮质区，表现为大片增生的组织细胞及浆样单核细胞，中央为灶状碎屑样坏死，无中性粒细胞浸润[2]，与SLE淋巴结炎表现相似，有时难以鉴别[1]。少数患者于确诊HNL前、后或同时发现SLE，有学者认为其间可能存在自身免疫源性关联[3]。HNL病程呈急性或亚急性、自限性，3%～4%患者可复发[1]，极少数并发HPS等[4]。既往研究[5]证实，CD8+T细胞在Fas和穿孔素两条途径诱导下凋亡是HNL病灶中T细胞的主要死亡形式。HPS的病理学机制为细胞毒性T细胞异常激活、增殖，并分泌大量炎症因子，从而引起过度炎症反应[6]。有学者[7]据此推测，HNL病灶中CD8+T细胞过度激活时，病情可能沿不可控方向发展，甚至出现HPS。

HNL最常见临床症状为颈部淋巴结肿大，可伴发热；约1%～22%患者可出现全身淋巴结肿大，<5%患者可出现肝脾大[8]；其实验室及影像学表现缺乏特异性[9]，实验室检查多无明显异常，如出现WBC减少、ESR轻度加快、CRP升高、LDH及转氨酶轻度升高等提示病情相对较重[8，10]。本组11例主要临床表现为发热(8/11，72.73%)和淋巴结肿大(11/11，100%)，均见颈部淋巴结受累，腋窝淋巴结受累占81.82%(8/11)，与既往研究[11-12]结果基本一致，但腹部、盆腔及纵隔淋巴结受累相对较多， 27.27%(3/11)脾大，可能与PET/CT检测病灶的高敏感性及多数患者病情较重有关。

本组受累淋巴结均表现为18F-FDG高摄取，与病灶中浆样单核细胞及大量增生组织细胞吞噬活性高、葡萄糖代谢旺盛有关[13-14]。受累淋巴结SUVmax与其最大短径、最大长径均呈低度正相关，而与所在位置无明显相关，提示病灶代谢受其大小影响而与位置无关，与ZHANG等[15]的结果一致，但与ITO等[16]的结论相悖，可能与样本量及扫描仪器等不同有关。此外，本组发热8例患者中，6例(6/8，75.00%)中轴骨代谢增高，伴或不伴脾大及代谢增高，可能与发热时红细胞寿命缩短、骨髓造血功能增强，以及发热或炎症状态下骨髓免疫反应有关[17]；且发热时较多老化或受损红细胞滞留于脾脏中并被吞噬，导致脾脏FDG消耗增加[17]。

HNL临床及影像学表现与淋巴瘤、淋巴结结核及其他感染引起的坏死性肉芽肿性淋巴结炎等较为相似[18-19]，仅依靠PET/CT难以鉴别HNL与淋巴瘤，最终诊断依赖组织病理学检查。TSUJIKAWA等[18]分析8例HNL和14例非霍奇金淋巴瘤(惰性5例，侵袭性9例)颈部病灶的18F-FDG PET/CT表现，发现HNL颈部病灶小于惰性及侵袭性非霍奇金淋巴瘤；其部分容积校正后SUV显著大于惰性非霍奇金淋巴瘤，但与侵袭性非霍奇金淋巴瘤差异无统计学意义。本组PET/CT误诊3例HNL为淋巴瘤，5例难以与炎性病变及淋巴瘤相鉴别。

恶性肿瘤细胞糖酵解水平增加，在18F-FDG PET/CT显像中多表现为高摄取，其代谢变化通常与疾病状态变化趋势一致，因此18F-FDG PET/CT对于诊断恶性肿瘤及管理患者具有重要作用[20]。除恶性肿瘤细胞以外，淋巴细胞、单核细胞等炎症细胞在发挥其吞噬作用时亦以无氧酵解为主，因此感染、肉芽肿等炎性、增生性病变在18F-FDG PET/CT显像中也可表现为高摄取[21-22]。与传统影像学检查相比，18F-FDG PET/CT不仅能反映HNL病灶葡萄糖代谢水平，评估疾病活动性和辅助活检定位病变，在常规影像学检查呈阴性的情况下尤其具有优势，还可评价全身淋巴结受累(尤其是深部或体积较小的淋巴结)情况及其他脏器病变，有助于评估HNL累及范围及严重程度。

综上所述，HNL于18F-FDG PET/CT显像中主要表现为全身多发淋巴结轻、中度增大，多累及颈部及腋窝淋巴结，受累淋巴结边界多清晰，不发生融合，代谢不同程度增高，并可伴中轴骨代谢增高、脾大和/或脾脏代谢增高；颈部及腋窝以外淋巴结受累可能提示病情较为严重。18F-FDG PET/CT显像对于评估HNL患者全身淋巴结受累情况、判断疾病活动度及辅助活检定位病变等具有重要价值。