保留乳头乳晕复合体的乳腺皮下腺体全切术在早期乳腺癌中的疗效探讨

王丹丹， 张鹤达， 杨苏晋， 张建

治疗早期乳腺癌传统的首选手术方式包括单纯乳房切除术和保乳术，其中乳房全切虽避免了放疗，但术后患者生活质量受到影响，而保乳手术虽然在外观上有了明显改善，但术后必须接受放疗，不可避免增加了经济和放疗并发症的弊端，也限制其在基层医院的普及。此外，中国女性对癌症认识不够，保乳率较国外比例低。同时乳房类型也存在较大的个体差异，对于少腺体型并且体积较小的乳房，选择保留乳头乳晕复合体(nipple-areola complex，NAC)的乳房切除术(NAC-sparing mastectomy，NSM)既能够达到乳房外形不发生明显变化，又能避免放疗，显著增加患者的满意度，提高患者生活质量[1]。但针对早期乳腺癌患者选择NSM手术方式是否更获益，目前国内外尚缺少相关临床研究。本研究对比了早期乳腺癌患者接受NSM术和传统手术方式两者的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2021年5月南京医科大学第一附属医院收治的69例早期乳腺癌患者，年龄23～71岁，均为女性，根据患者的意愿分为传统手术组(保乳组和单纯切除组)和NSM组，详见表1。纳入标准：①病理检查证实为乳腺癌；②单发肿瘤且最大直径≤3 cm；③无乳头溢血溢液；④肿瘤边缘距离乳头≥1 cm；⑤影像学检查(B超，钼靶和MRI共同评估)无远处转移；⑥临床及影像学评估肿瘤与乳头乳晕皮肤无异常；⑦术中快速病理均未见乳头后方癌细胞浸润；⑧患者有保留NAC意愿，签署相关同意书。排除标准：①术中病理提示乳头后方阳性；②腋窝淋巴结阳性；③既往有乳腺癌病史或其他高危因素等。本研究通过南京医科大学第一附属医院伦理委员会审核批准，患者均知情并签署相关知情同意书。

表1 患者临床信息

1.2 手术方法

1.2.1 NSM组 取肿块表面弧形切口，尽可能保留皮下脂肪下切除所有乳腺组织，冷刀切取乳头后方组织送术中快速病理，结果提示未见癌累及后保留NAC，放置引流管，逐层关闭切口。

1.2.2 保乳组 取乳腺病灶表面沿皮纹弧形切口，长约4 cm，扩大切除乳腺病灶，标记病灶切缘后送术中快速病理，切缘未见肿瘤细胞后瘤床用钛夹定位，于创面置引流管1根，切口逐层缝合。

1.2.3 单纯切除组 以乳头为中心，取梭形切口，切口长15～20 cm，电刀游离皮瓣，厚度约6 mm，向上至锁骨下缘，向内至胸骨旁，向外至胸大肌前缘，向下至肋弓上缘，从胸大肌上部分剥离上方乳腺组织及胸肌筋膜；创面留置引流管，切口逐层缝合。

以上3组创面留置引流管待引流液连续3 d≤10 ml予以拔除。

1.3 临床观察指标

手术时间；拔除引流管时间；术后并发症，包括乳头坏死、皮下积液、皮瓣坏死或感染、局部复发和远处转移率；患者术后满意度，通过生活质量问卷调查(SF-36)评估；术后美容效果，通过美国放射肿瘤协会美容登记量表评估(无差别为优，轻微差别为良好，差别≤1/4为一般，差别≥1/4为差)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效比较

NSM组手术时长显著少于保乳组(t=8.77，P<0.05)和单纯切除组(t=7.30，P<0.05)；保乳组与单纯切除组之间手术时间差异无统计学意义(t=-0.64，P=0.53)；3组在术后拔除引流管时间上差异也无统计学意义(F=0.167，P=0.847)。NSM组出现1例乳头坏死，单纯切除组出现皮瓣积液4例(表2)。69例术后均获随访，随访至2021年5月，3组患者均未出现复发或转移。

表2 手术指标比较

2.2 术后NAC触压感觉和胸部皮肤触压觉变化比较

术后NAC感觉与术前比较无明显变化的NSM组有9例，保乳组有20例，保乳组NAC触压感觉障碍率比NSM组更低(χ2=11.29，P<0.01)。3组术后胸部周围皮肤出现感觉障碍的NSM组有19例，保乳组有3例，单纯切除组有20例(χ2=33.22，P<0.05)；相比于保乳组，NSM组和单纯切除组胸部周围皮肤触压感觉障碍发生率更高(χ2=22.3，P<0.05；χ2=25.15，P<0.05)； 而单纯切除组与NSM组胸部皮肤触压觉变化无明显差异(χ2=0.168，P=0.68)。

2.3 术后美观度、满意度的比较

3组患者术后乳房美容等级效果，NSM组和保乳组均高于单纯切除组(P<0.05)(表3)。但是，NSM组相比于其他两组有更高的满意度(P<0.05)(表4)。

表3 术后患者美容等级比较(例)

表4 术后患者满意度比较(例)

3 讨论

目前针对早期乳腺癌主要采用以手术为主的综合治疗方法。传统的手术方式包括保乳手术和乳房切除手术，其中乳房切除手术给患者的心理和生活造成极大的创伤；保乳手术则需要辅以放疗，增加患者经济负担并有放疗毒性，同时患者还有担心肿瘤复发的问题，二者皆有一定的弊端。随着乳腺癌研究的不断深入，乳腺癌手术方式也在不断的改进。研究发现保留乳头乳晕的乳腺癌根治术，既能保留外观又能避免放疗，有助于提高患者的生存质量[2-3]。陈宇霞等[4]发现，对比术后感染、复发率和美容效果等，NSM术对淋巴结阴性少腺体型乳腺癌优于保乳术。张铁等[5]也提出，相比于传统的改良根治术，NSM术在早期乳腺癌中获得安全有效的疗效并改善了术后外观。本研究中，NSM手术组操作时间更短，美容率和满意度更高，并没有增加复发的风险；另外，在术后恢复及拔管时间上也与其他两组无明显差异，因此对于部分患者选择NSM手术方式，能够获得患者更高的满意度和生活质量，促进患者身心健康。

NSM的常见并发症包括术后感染、出血、皮肤坏死、乳头坏死和皮下积液等[6-8]。Rawlani等[9]发现，相比于斜向或者乳房下切口，NSM手术选择乳晕切口更可能导致乳头坏死。研究报道年龄、慢性病史(糖尿病等)和术前放化疗等是NSM术后乳头坏死的独立危险因素[6]。乳头部分或者全部坏死是NSM术后最常见的并发症，也是医生和患者特别关心的并发症。一旦发生乳头完全坏死，将失去NSM手术实施的意义，因此外科医生需在围手术期格外重视该并发症的预防和发生。笔者根据经验总结以下4点：①在术前合理的选择患者，NSM更适合少腺体或者扁平型乳腺患者，术后能够获得更好的对称性和美观度；②严格把握适应证和排除标准，精准评估肿块与NAC的距离，有无侵犯NAC，有无乳头溢血溢液；③术中选择合适的切口，可选择乳晕弧形切口或者肿块表面切口，乳头后方精细操作，保留2～3 mm，必要时冷刀剥离，避免高温烫伤，保证NAC血供；④术后包扎松紧适宜，保持切口清洁，定期换药，术后重点关注皮瓣和NAC血运情况，一旦发生并发症及早处理以减少乳头完全坏死的风险。

NSM术相比于传统手术方式，具有更短的手术时间和更好的美容效果，更高的患者满意度，以及同等的安全疗效，又能避免放疗带来的经济损失和并发症的伤害。该手术方式受乳房体积的限制，可能更适合于少腺体型扁平乳房的早期乳腺癌患者开展。我们相信，随着乳腺癌患者的日益增加和年轻化，NSM将成为未来手术的发展方向之一，会得到越来越多的推广。