Alport综合征并发锥形晶状体一例

王玉成

潍坊医学院附属医院,山东 潍坊 261000

病例简述：男，16岁。主诉：左眼视物不清2年，加重1月。现病史：2年前无明显原因及诱因出现左眼视物不清，加重1月。既往史：2015-08-02查体检查：尿蛋白3+，潜血3+，24小时尿蛋白：3.759g，听力纯音检测：中度耳聋，后诊断为“先天性白内障(右)、屈光不正(双)、弱视(右)、Alport综合征？”。儿科拟诊“肾小球肾炎”(Alport综合征)。右眼已于外院因“先天性白内障”行白内障手术，病例记录：视力：右眼HM/50cm(矫正无助)；左眼0.3(矫正无助)。晶状体：右眼晶状体混浊，前囊破裂皮质溢出；左眼晶状体混浊，鼻侧圆锥状改变。个人史：其母自诉孕早期有“上感”病史。家族史：外祖母30岁诊断为“肾炎”，治疗后好转。此次入院眼部查体：视力 右眼：0.6(-3.50DC×165=1.0)左眼：0.1(-7.5DS/-4.5DC×180=0.4) IOP:右18mmHg左17mmHg。双眼外眼及眼前段未见明显异常，右眼人工晶体位正，眼底未见明显异常，左眼晶状体圆锥状凸起伴混浊，眼底检查欠清。治疗：2019/12/23行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，手术顺利，术后恢复可，术后视力1.0，出院后嘱于肾内科继续随诊。

讨 论

阿尔伯特综合征(Alport syndrome,AS)也称遗传性肾炎神经性耳聋综合征， 1875年被发现，1927年由Alport报道[1]。该病多累及肾脏、耳、眼的基底膜，从而引起结构或功能的异常。当前研究发现，AS的发病机制为COL4A5 (X-linked)、COL4A3和COL4A4(常染色体隐性遗传)的遗传突变，所致IV型胶原蛋白异常[2]。IV型胶原中，Heterotrimerα3α4α5(异元三聚体)在各器官的基底膜中功能中起着重要作用，如肾小球基底膜,耳蜗血管纹,角膜前、后弹力层、晶状体囊膜,视网膜色素上皮层(Retinal Pigment Epithelium,RPE)、内丛状层(ILM)和Bruch膜等[3]。因此当出现基因突变时，基底膜异常可引起病变发生。国外报道中，该病的流行率约为1:10000，X连锁变异占85%，男性较女性病情重。该病的诊断需多学科综合诊断：1、肾内科；2、耳鼻喉科；3、眼科：眼前节多有特征改变，病变严重时眼底检查也会有颜色的异常。

AS在眼部表现较多见，晶状体形态的异常，常表现为圆锥样改变，Choi观察Alport综合征患者晶状体发现前囊膜明显变薄，各细胞器结构也明显异常，这也证明了IV型胶原蛋白异常导致晶状体基底膜结构异常的存在[4]。在角膜上较少表现出异常，均与IV型胶原纤维异常所致，如角膜上皮基底膜异常所致糜烂等，也可见报道并发圆锥角膜等[5]。而眼底视网膜并发症较多，如色素紊乱、视网膜地毯样改变、黄斑区异常暗反光等。视网膜结构中，尤其色素上皮层(RPE层)及玻璃体(Bruch膜)中，含有大量IV型胶原蛋白[6]，因此，当发生异常时，视网膜结构也随之病变、异常。

该病眼部特征性指标多采用计算颞侧薄变指数(TTI)，设备使用德国海德堡公司OCT测量黄斑中心凹颞内侧(T1)、颞外侧(T2)、鼻内侧(N1)、鼻外侧(N2)的视网膜厚度,公式为“TTI=(N1+N2一T1一T2)/(N1+N2)”。最佳诊断临界值为9.47,灵敏度为73.1%,特异性100.0%。计算数值与正常儿童群体相对比，根据患儿黄斑颞侧视网膜厚度是否明显变薄得出结论。当男性患儿TTI>9.47时，可辅助诊断AS。该病确诊方式还有基因检测，对特定的基因点检测异常时，也可确诊。

眼科辅助检查如下：