立体定向手术在高原脑出血治疗中的应用*

张宝平 马丽娟 宋国元**

1.青海仁济医院神经外科，青海 西宁 810021；2.秦皇岛市第一医院，河北 秦皇岛 366000

脑出血是神经外科的常见急症、重症，有较高的病死率和致残率[1]。高原地区脑出血的发病率明显高于平原地区，而诊断治疗水平相对落后[2]。我院地处海拔2300米的高原地区，自2019年1月至2020年1月采用立体定向手术技术治疗脑出血43例，取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1一般资料 本组患者43例，其中男性26例，女性17例；中位年龄67岁(46～77岁)；汉族34人，藏族6人，回族3人。患者长期居住地平均海拔2508米(2236米～2907米)。既往确诊高血压病史36人(83.7%)。根据《指南》均符合脑出血诊断标准。发病至手术中位时间6h(2h～5d)。高血红蛋白血症18人。既往有脑卒中病史2人。

1.2临床表现 患者均有不同程度的神经功能障碍，其中意识障碍27例(嗜睡14例，昏迷13例)，语言障碍28例，面瘫21例，瞳孔变化20例，其他颅神经麻痹5例，肢体运动障碍38例。入院美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale, NIHSS)评分中位数17分(2～36分)，改良Rankin量表(Modified Rankin Scale, mRS)评分4分(0～6分)。出血灶位于壳核17例，丘脑7例，脑叶15例，小脑4例。其中11例出血破入脑室。平均血肿容积<20ml的8例，21～40ml的23例，41～80ml的8例，>80ml的4例，平均42.1ml(11～107ml)。

1.3手术方法 在局麻下安装Leksell-G型定位框架行CT定位扫描，利用计算机软件规划手术，进行三维重建并计算出血灶体积。确定穿刺靶点，设计入颅点和穿刺路径尽量避开重要组织结构，得出立体定向各项参数并安装框架配件。以细钻颅骨钻孔，穿刺针到达靶点后置入引流管并抽出计算血肿量约50%，缝合固定拆除框架。如存在脑室出血，术中同时规划脑室穿刺路径并放置引流管。

1.4术后管理术后进行CT扫描，确认引流管位置及术中出血灶变化。根据引流情况，每6～12h于引流管内注入尿激酶3万～5万单位，夹闭引流管2h，之后开放持续引流。复查头颅CT引流充分后拔除引流管。患者病情平稳后出院，每月进行电话随访。术后常规给予吸氧、脑保护药物，预防肺部感染和深静脉血栓形成，根据患者情况给予营养支持。根据颅内高压临床表现，适当给予脱水降颅压治疗。密切监护患者血压波动情况。早期予以康复、针灸等辅助治疗。

2 结 果

2.1一般情况 本组患者平均住院时间17.5天(7～35天)，因肺部并发症死亡2例，其他无手术相关并发症。

2.2病灶情况 血肿引流中位时间3天(2～8天)。除脑室出血外，平均引流量47.1ml(9～77ml)，血肿体积较术前减少89.7%(65%～99%)。其中5例引流量大于术前测量体积，考虑为再出血，予调整引流管后完全引流。

2.3功能评分 术后7d的NHISS评分中位数7分(1～36分)，平均较术前下降8.5分。mRS评分2分(0～6分)，平均下降1.3分。术后一个月随访显示，NHISS评分5分(0～36)，较术前平均下降9.2分。mRS评分2分(0～6)，平均下降1.9分。

2.4图1为一例典型病例，52岁男性，既往有高血压病史，左侧壳核出血4h入院，右侧肢体肌力1级。行立体定向穿刺引流术，计算血肿体积29ml，术中抽出16ml，予置管持续引流尿激酶注入，2d后拔除引流管。术后23d恢复良好，右侧肢体肌力5级。

图1 一例患者手术前后CT表现

3 讨 论

脑出血手术治疗的目标是尽快清除血肿，解除脑组织的机械压迫，并减轻继发性脑损伤[3]。在高原地区，经济、交通和医疗条件相对落后，很多脑出血患者不能得到及时有效的治疗。采用传统的开颅手术方法虽能快速清除血肿、缓解颅内高压，但对医疗机构和手术团队的要求较高。近年来，微创手术在脑出血的治疗中得到了越来越广泛的应用[4,5]。

我院在西宁市率先全面开展了立体定向脑出血穿刺引流术，本组43例患者术后脑内血肿均得到了较为充分的引流，神经功能和生活自理能力有不同程度的恢复，取得了较好的疗效。在高原地区开展基于立体定向引导的微创手术具有以下优点：①三维可视化的手术规划，能优化引流通道路径，在深部和幕下脑出血的治疗中优势更加明显；②微创手术对患者心肺功能等全身状态的影响较小，无法耐受开颅手术或高龄患者也适用；③手术操作程序化、设备模块化，可通过互联网远程指导手术规划，医疗团队的培训周期较短，有利于在手术基础较薄弱地区推广。