微创内镜联合术式治疗胆囊并胆总管结石的效果及安全性

谢健，方忠荣，黄楚忠，袁海铭

广东省东莞市常平医院外一区，广东东莞 523560

胆囊结石是我国肝胆外科常见疾病之一，具有较高的发病率，胆囊结石误治或失治常继发胆总管结石，除无症状或症状轻微的胆囊结石外，均需行手术治疗[1]。以往治疗胆囊并胆总管结石常采取开腹胆囊切除术联合胆总管切开取石术，取得了良好的治疗效果，但对人体创伤较大，术后恢复时间较长。近年来微创手术发展日益成熟，其具有创伤小、术后恢复时间短等优点[2]，已在临床各个科室广泛应用，为探究腹腔镜下联合内镜治疗胆囊合并肝胆管结石的治疗效果和安全性及其与传统开腹手术相比的优势，该研究随机选取2016年1月—2018年6月该院收治的60例患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院确诊为胆囊合并胆总管结石并拟行手术治疗的患者，纳入标准：①有右上腹疼痛、黄疸、恶心呕吐等胆石症临床表现；②经影像学检查、临床检查确诊为胆囊合并胆总管结石；③符合胆囊切除手术适应证。排除标准：①合并肝内胆管结石；②合并胆总管狭窄等其他肝胆管疾病；③多次上腹部手术，腹腔严重粘连；④不能耐受气腹者。共纳入患者60例，随机分为研究组和对照组，每组30例。其中研究组患者男性16例，女性14例；年龄25～61岁，平均年龄（42.34±5.19）岁。对照组患者男性17例，女性13例；年龄22～64岁，平均年龄（44.79±5.84）岁，两组患者在性别、年龄构成比例上对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该次研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组使用传统开腹手术切除胆囊联合胆道镜下胆总管切开取石术，并放置T管引流。研究组采用腹腔镜下手术，先行胆囊切除，后切开胆总管，先尽可能将结石取出，再置入胆道镜，于胆道镜下使用网篮、钳夹等方式将剩余结石取出，完成后放置T管引流。术后给予短暂进食，待排气后肠功能恢复，方可给予流食并逐渐恢复正常饮食，此外还给予换药等常规护理。两组患者均于术后2～3周行T管造影，检查是否有结石残留，残留者经T管行胆道镜取石术。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后生命质量评分、疼痛评分、术后结石清除率和并发症发生率。术后生命质量评分采用胃肠道生活质量指数（GIQLI）量表评定，总分为144分,正常人群为介于121.5～125.8分之间，分值越高表示患者生命质量越高。疼痛评分为术后12、24、48、96 h分别以视觉模拟评分法（VAS）评价的分数。术后结石清除率根据拔出T管前进行T管造影结果评价。并发症总发生率=（伤口感染例数+腹腔内出血例数+胆漏例数+术后发热例数）/总例数×100.0%。。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者围术期指标对比

研究组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标对比（±s）

表1 两组患者围术期指标对比（±s）

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2.2 两组患者术后生命质量评分和疼痛评分对比

研究组患者术后2 d患者生命质量评分显著高于对照组，术后12、24、48、96 h的疼痛评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后生命质量评分和疼痛评分对比[（±s），分]

表2 两组患者术后生命质量评分和疼痛评分对比[（±s），分]

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2.3 两组患者术后结石清除率和并发症发生率对比

两组患者术后结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者术后并发症总发生率小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后结石清除率和并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

胆囊结石是肝胆外科常见良性疾病之一，合并胆总管结石者约占9.2%～33%，多数为胆囊结石延误治疗而继发，可合并胆管炎症、狭窄阻塞等[3-5]。胆囊合并胆总管结石的治疗需涵盖胆囊结石和胆总管结石两个方面，既往治疗方式为开腹手术下胆囊切除+胆总管切除取石+T管引流，疗效肯定[6]，为临床学者和患者广为接受的治疗模式，但开腹手术需在右上腹部取一个7～21 cm长的切口，且术中涉及腹腔内脏器过多，术后易形成腹腔内黏连，严重者可影响肠功能[7-8]。

近来微创外科发展迅速，给胆囊合并胆总管结石的治疗带来新的思路。腹腔镜联合经胆道镜胆管切开术仅需于脐上、剑突下、右锁骨中线肋缘下、右腋前线肋缘下分别做切口置入Trocar，创伤小，减少术中出血量，利于术后伤口恢复，减少患者痛苦，缩短住院时间，且手术于腔镜下进行，视野投射至显示屏，视野清晰，便于术者操作[9]，对腹腔内脏器扰乱小，术后肠功能恢复较快。由于患者术中均行胆囊切除联合胆总管切开引流术，微创术式不会降低治疗效果，符合患者和医师对治疗效果的需求。

围术期指标如术中出血量、手术时间、住院时间等可反映手术对患者身体创伤大小，该研究中研究组手术时间（124.15±21.54）min、术中出血量（51.28±22.38）mL、术后住院时间（8.71±1.85）d均优于对照组（P＜0.05），与马珺等[10]学者在相关研究中得出，患者给予微创内镜联合术式治疗后，手术时间（112.57±20.87）min、术中出血量（34.60±3.79）mL、住院时间（6.70±1.80）d，明显低于传统开腹手术治疗（P＜0.05）的研究结果相近，提示微创术式对患者创伤较小，利于患者恢复。生命质量评分和疼痛评分可反映术后患者日常生活能力、生理功能、精神状态、躯体疼痛情况，研究组患者生命质量评分高于对照组，术后12、24、48、96 h的疼痛评分均低于对照组（P＜0.05），表明腹腔镜下手术对于加快患者生命质量恢复，缓解患者术后疼痛有重要意义。结石清除率可反映手术效果，为评价治疗效果的重要指标，该研究中两组患者结石清除率差异无统计学意义（P＞0.05），说明微创术式治疗效果与传统开腹手术治疗效果差异不大，临床适用于治疗该类患者。术后并发症发生率可反应手术的安全性，常作为手术的评价指标；该研究中研究组患者术后并发症总发生率明显低于对照组（P＜0.05），这提示了腹腔镜下手术的安全性较传统开腹手术高。

综上所述，微创内镜联合术式治疗胆囊并胆总管结石的效果与传统开腹手术差异不明显。而安全性则较传统开放术式高，可利于患者术后恢复，减少术后并发症，值得推广。