老年股骨粗隆间骨折围术期风险评估策略

王志明，陈德元，刘永恒，吴俊哲

中山市中医院骨一科，广东中山 528400

股骨粗隆间骨折是骨科多发性疾病之一，以老年人为好发群体。股骨粗隆间骨折的发生，多因骨质疏松、低能量损伤导致，属于脆性骨折，被称为“人生最后一次骨折”，由此可见其带来的致残率及病死率之高，其病死率高达36.2%～50.0%[1]。随着我国老龄化的到来，骨质疏松病例数明显增加，导致股骨粗隆间骨折的发生率也明显提升，对老年人生活质量造成严重影响，加重了家庭经济负担。手术为现阶段股骨粗隆间骨折的重要治疗手段，通过手术治疗，可以缩短患者卧床时间，让患者尽早下床活动，可降低并发症，减少病死率。临床发现，多数老年患者合并内科疾病，增加了手术风险性，因此，加强围手术期风险评估、控制对保证手术的顺利实施极为关键。若术前能依据相关的临床指标对其病情进行客观的评价，并进而预测术后并发症及死亡发生的风险，将对临床诊疗提供切实可靠的依据。POSSUM是根据患者的症状、体征、生理参数和手术严重程度提出的对患者手术预后评估的标准化方案，能够量化患者的基础数据，预测生存率或预后[2]。2018年7月—2019年6月以该院收治的老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者（共90例）为对象，探讨实施围术期风险评估、控制措施的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院符合股骨粗隆间骨折的老年患者为例，随机分成对照组和研究组，各90例，年龄均在60～90岁之间，平均年龄（78.39±2.31）岁。该次研究经该院伦理委员批准，患者及家属具有研究知情权。排除严重器质性疾病者、精神障碍者、无法用语言进行交流者等。两组基本资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基本资料比较[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组未采用POSSUM评分及多学科协作，而是采用普通的科间会诊模式，包括：收入骨科病房后，予常规术前检查，若伴有内科疾病，需申请科室会诊协助治疗。待会诊完成后，医师遵医嘱处理，定时安排复查，二次申请协助会诊评估，病情明确后，安排手术治疗。倘若伴有较重的内科疾病，需转至内科治疗，待病情好转后，再转进骨科行手术治疗。若患者不具备较好的基础情况，存在较多的禁忌证，可选非手术治疗。

1.2.2 研究组 研究组应用POSSUM评分及多学科协作进行围术期风险评估与管控。具体为：①术前准备，患者入院后，予以常规检查（胸片、心脏彩超、双下肢动静脉彩超等），并予皮下注射低分子肝素钠（国药准字H20184042）5 000 U，1次/d，术前1 d停止。同时，鼓励患者行患肢外肢体锻炼，纠正水、电解质紊乱现象。并开展多学科协助会诊，降低手术风险。另外，对于高危患者，在临床检查基础上，根据患者既往内科疾病，邀请心内科、呼吸内科、内分泌科、神经内科、麻醉科等科室副主任医师以上骨干成员组成多学科协作小组，在入院24 h内对患者进行术前内科疾病会诊，以缩短术前等待时间，创造条件尽早手术。②手术方法，研究组患者均接受全麻或腰硬联合麻醉，术中密切监测生命体征变化，并予以PFNA术式治疗。术口关闭前，于切口处放置负压引流管。③术后处理：于术后12 h，予以低分子肝素钠抗凝，放置引流管1～3 d，直至引流量＜50 mL/d，方可拔出引流管；雾化吸入，预防肺部并发症，连用3 d头孢Ⅰ代抗生素[头孢氨苄（国药准字H13020526，口服，0.25 g/次）]，以防感染。术后2 d，鼓励患者在床上行长收缩和踝泵练习，并在搀扶下行坐起练习。术后7 d，鼓励患者在助步器辅助下，下床行患肢部分负重练习。

1.2.3 POSSUM评分 患者入院后，对患者手术风险进行评估，连续评估3次，取平均值。患者手术风险评估的工具为POSSUM评分系统[3]，见表2。POSSUM评分＜24分为低危，24～48分为中危，评分＞48分为高危。低危和中危的患者在控制好血压、血糖等情况下，争取48 h内进行手术治疗，但需要注意的是，手术前需要对患者的血氧饱和度、血红蛋白、心脏彩超射血分数等进行评估，满足条件后方可进行手术。患者的麻醉方式以腰硬联合为首选，若患者长期服用抗凝药物，则需停药1周后，再进行腰硬联合麻醉。以患者身体素质、骨折类型选取患者手术方法。

1.3 观察指标

记录两组术前等待时间，住院期间并发症（心脏事件、肺部事件、脑血管意外、下肢深静脉栓塞）以及死亡等发生情况。

表2 POSSUM评分

1.4 统计方法

2 结果

研究组利用POSSUM评分进行手术风险评估，低危58例、中危74例、高危71例，低危、中危患者有132例在48 h内手术，71例高危患者经多学科协作诊疗后明显缩短术前等待时间。对照组术前等待时间是（7.30±1.12）d，研究组术前等待时间是（3.30±1.01）d。研究组术前等待时间明显短于对照组，差异有统计学意义（t=25.162，P＜0.001）。研究组住院期间并发症总发生率较对照组低（21.11%vs 52.22%），差异有统计学意义（χ2=18.756，P＜0.001）。但两组住院期间死亡率差异无统计学意义（0.00%vs 1.11%）,差异无统计学意义 （χ2=0.000，P=1.000），两组患者观察指标比较见表3。

3 讨论

随着老龄社会的到来，骨质疏松成为日益普遍的公共卫生疾病，老年股骨粗隆间骨折等髋部骨折是骨质疏松性骨折中最严重的骨折，常需手术治疗，成为公共卫生领域和创伤骨科医师面临的重要挑战，同时因其患者多是高龄，本身具有多种内科疾病，手术治疗风险很高，需要多学科共同参与解决问题[4]。目前，老年股骨粗隆间骨折的手术方法已经非常成熟，主流的观点都是尽量在伤后48 h内手术[5-6]，减轻创伤对老年人的心理及生理的双重负面影响。老年人本身合并较多的内科并发症，影响了手术的及时施行，从而影响了住院期间的并发症及病死率。因而如何在围手术期对患者病情进行科学的评估，从而减少并发症及死亡率，也常常是比老年股骨粗隆间骨折治疗本身更为棘手的难题[7-8]。

表3 两组主要指标比较[n(%)]

POSSUM评分中，共包括2个大项目，分别为生理学参数（共12个）、手术严重程度评分（共6个），该评分多对外科手术风险进行评估，其目的是对手术患者并发症、死亡率予以预测。除了基于ASA生理状况评分外，还包含了临床术前生理指标和实验室检验结果综合评估[9-10]。研究表明[11]，老年股骨粗隆间骨折患者急性创伤后导致的急性生理紊乱，与术后并发症及死亡率明显相关。POSSUM评分正是这样的一个评分系统，临床研究表明，采用POSSUM评分，研究组与对照组间住院期间术前等待时间及并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05），说明POSSUM评分能显著缩短手术时间，减少住院期间并发症发生率[12-13]。

对于老年患者，基础疾病较多，以心、脑血管疾病为主，开展手术治疗期间，容易诱发多种并发症，手术风险性高[14]。对于内科基础病较多、手术风险评估较高的患者，为控制手术风险，引进多学科协作机制[15]，根据患者急性创伤导致的急性生理紊乱，多学科协作全面精准评估患者的术前病情，可以有效把控手术风险，并明显缩短术前等待时间。学者蔡合等[16]以腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）患者为例，予以POSSUM评分系统评估，得出：POSSUM系统预测LPD术并发症率为36.6%，实际LPD术后并发症率为33.3%，差异无统计学意义（P＞0.05）；POSSUM评分系统预测病死率是7.0%，实际LPD术病死率为1.5%，差异无统计学意义（P＞0.05）。这说明，应用POSSUM对死亡率的预测值较高，对并发症预测具有较好的应用价值。该研究中研究组术前等待时间明显短于对照组 （3.30±1.01）d vs（7.30±1.12）d（t=25.162，P＜0.001）。研究组住院期间并发症总发生率较对照组低 （21.11%vs 52.22%）（χ2=18.756，P=0.001）。但两组住院期间病死率差异无统计学意义（0.00%vs 1.11%）（P＞0.05），充分证明了多学科协作、精准医疗的临床应用价值。实施多学科协作，全面精准评估，可明显缩短术前等待时间，住院期间总发生率较低，可保证患者在短时间内接受有效治疗，且安全性高，有利于患者早日康复。

综上所述，围术期风险评估与管控措施用于老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者护理中，同时结合多学科协作模式，患者并发症少，能明显缩短患者术前等待时间，有助于患者早期快速康复，建议广泛推广。