脑卒中合并创伤后应激障碍的危险因素探讨及风险列线图模型的建立

史 姝，史林飞

脑卒中具有较高的发病率、死亡率和致残率[1]。脑卒中的危险因素是高血压、糖尿病、吸烟和高脂血症等[2]。创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)是一种发病率高的精神疾病。创伤后应激障碍定义为一种“创伤和应激相关的障碍”，患有创伤后应激障碍的病人通常会出现侵入和回避症状，以及持续1个月以上的觉醒、情绪和认知改变[3-4]，包括侵入、回避、认知和情绪的负面改变以及唤醒或反应性的改变[5]。脑卒中后的生活质量不仅仅取决于身体机能和能力的保持，心理健康和幸福感与生活质量有关。据统计，估计30%的中风幸存者会患抑郁症[6]。虽然脑卒中后抑郁(PSD)是一个被广泛研究和证实的精神疾病[7]，但对脑卒中后创伤后应激障碍的发展却知之甚少。研究人员假设，哮喘发作和心肌梗死等急性疾病可诱发创伤后应激障碍，但中风后创伤后应激障碍的正式概念化时间还不到20年。25%的病人在中风后1年内出现创伤后应激症状(PTSS)。越来越多的证据表明对创伤的早期心理反应可预测病人随后的健康结局[8]。创伤后应激障碍与早期短暂性脑缺血发作和缺血性卒中的风险显著增加相关[9]。创伤后应激障碍是脑卒中后常见的症状，有很高的共同发生率，并与生活质量和功能状态等相关。本研究探讨脑卒中合并创伤后应激障碍的危险因素并建立风险列线图模型，以期为医护人员和病人提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月—2019年12月我院收治的脑卒中病人100例，年龄30～80(56.3±7.7)岁。其中，发生创伤后应激障碍的脑卒中病人为试验组，男20例，女14例；未发生创伤后应激障碍的脑卒中病人为对照组，男45例，女21例。本研究经医院伦理会审核批准，病人及其家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 所有病人均进行相关的影像学检查，同时对病人进行认知功能评分。询问病人的人口统计学信息、受教育程度、婚姻状况以及是否患有复发性中风。纳入标准：①意识清楚，能够完成相关问卷调查；②符合脑卒中诊断标准；③问卷调查采用斯坦福急性应激反应问卷，得分≥40分；④急性起病。排除标准：①有精神疾病史；②伴有其他严重的应激障碍；③无法正常沟通的病人；④急性创伤导致的其他影响研究的疾病。使用创伤后应激障碍检查表测量创伤后应激障碍的症状。创伤后应激障碍筛查清单(PCL-S)是一个压力源特异性创伤后应激障碍检查表，基于《精神障碍诊断和统计手册》第4版标准，由17个与潜在创伤性事件相关的问题组成[10]。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、吸烟和饮酒比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较 单位：例

2.2 两组疾病史比较 两组高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中史和脑卒中后肺部感染比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组疾病史比较 单位：例

2.3 脑卒中合并创伤后应激障碍的多因素Logistic回归分析 为确定脑卒中合并创伤后应激障碍的独立危险因素，对脑卒中合并创伤后应激障碍的危险因素年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中史和脑卒中后肺部感染进行多因素Logistic回归分析，结果表明：年龄、受教育程度、吸烟、饮酒和糖尿病差异无统计学意义(P>0.05)，因此，给予剔除，筛选出性别、婚姻状况、高血压、高脂血症、脑卒中史和脑卒中后肺部感染为脑卒中合并创伤后应激障碍的独立危险因素(P<0.05)，均与脑卒中合并创伤后应激障碍有关。详见表3。

表3 脑卒中合并创伤后应激障碍的多因素Logistic回归分析

2.4 预测脑卒中合并创伤后应激障碍的列线图风险模型的建立 基于性别、婚姻状况、高血压、高脂血症、脑卒中史和脑卒中后肺部感染6项脑卒中合并创伤后应激障碍的独立危险因素，建立预测脑卒中合并创伤后应激障碍风险的列线图模型，详见图1。并对列线图模型进行验证，详见图2。结果显示预测值与实测值基本一致，说明该研究的列线图预测模型具有很好的预测能力，同时该研究使用Bootstrap内部验证法对脑卒中合并创伤后应激障碍的列线图模型进行验证，C-index指数为0.906[95%CI(0.875，0.937)]，详见图3。说明该研究的列线图模型具有良好的精准性和区分性。

图1 预测脑卒中合并创伤后应激障碍的列线图风险模型的建立

图2 脑卒中合并创伤后应激障碍的列线图风险模型的验证

图3 列线图模型预测脑卒中合并创伤后应激障碍的ROC曲线

3 讨 论

创伤后应激障碍是一种以再次经历创伤暴露、避免提醒、过度兴奋、消极情绪和认知为特征的精神疾病，以前被认为是由于接触战争、性暴力和身体暴力而引起的一种心理反应[11-12]。然而，创伤后应激障碍在中风和心肌梗死等危及生命的医疗事件后也很普遍。在这些事件之后，尽管创伤后应激障碍明显与不良的临床结果有关，包括心脏事件复发率和死亡率的增加，但创伤后应激障碍往往被低估。此外，创伤后应激障碍增加了血管事件的风险[13]。创伤后应激障碍对恢复结果、生活质量、反复缺血性事件、药物依从性和死亡率产生深远的影响[14]。患有创伤后应激障碍病人的死亡率是普通人群的2～3倍。研究已经证明创伤后应激障碍与身体健康状况不佳有关，包括心血管疾病的存在和严重程度[15]。有研究表明，创伤后应激障碍与早期短暂性脑缺血发作和缺血性脑卒中的风险显著增加相关，独立于既定的脑卒中危险因素、并存的精神障碍和医疗保健利用情况[16]。

在对曼哈顿北部和布朗克斯区中风病人进行的一项大规模分析中，患有创伤后应激障碍的病人平均年龄比未患创伤后应激障碍的病人低7岁。女性比男性更容易患创伤后应激障碍。然而，考虑到医疗创伤后应激障碍和非医疗创伤后应激障碍在创伤方面的差异，仍有必要检查脑卒中后发展中是否存在性别差异。尽管尚未达成明确的共识，但现有文献表明，女性可能比男性更容易患脑卒中后创伤后应激障碍，在对脑卒中和短暂性脑缺血发作幸存者的大量研究中，表现出与创伤后应激障碍相一致症状的病人中，女性的可能性是男性的2倍以上[17-18]。另一项研究发现，在中风幸存者接受的所有医疗和社会人口统计学变量中，只有性别与创伤后应激障碍症状或随访诊断相关。也有研究表明，性别和脑卒中后创伤后应激障碍是独立变量[5]。有研究发现已婚或未婚伴侣对创伤后应激障碍的发展具有保护作用[19]。糖尿病、高血压、吸烟和血脂异常是脑卒中后创伤后应激障碍的危险因素[20]。

本研究发现，单因素分析显示，年龄、性别、婚姻状况、教育程度、吸烟和饮酒均对脑卒中合并创伤后应激障碍有影响(P<0.05)；心脏病对脑卒中合并创伤后应激障碍无影响(P>0.05)；高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中史和脑卒中后肺部感染对脑卒中合并创伤后应激障碍有影响(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果表明，性别、婚姻状况、高血压、高脂血症、脑卒中史和脑卒中后肺部感染为脑卒中合并创伤后应激障碍的独立危险因素(P<0.05)，均与脑卒中合并创伤后应激障碍相关。基于性别、婚姻状况、高血压、高脂血症、卒中史和卒中后肺部感染6项脑卒中合并创伤后应激障碍的独立危险因素，建立预测脑卒中合并创伤后应激障碍风险的列线图模型，并对列线图模型进行验证，结果显示预测值与实测值基本一致，说明本研究的列线图预测模型具有很好的预测能力，同时采用Bootstrap内部验证法对列线图模型进行验证，C-index指数为0.906[95%CI(0.875，0.937)]。

综上所述，及时关注病人的性别、婚姻状况、高血压、高脂血症、脑卒中史和脑卒中后肺部感染，可以有效降低或者避免脑卒中合并创伤后应激障碍的发生。