补阳还五汤加味穴位贴敷治疗气虚血瘀型慢性心力衰竭的随机对照研究

潘巧晶，曾建斌，万蝉俊，袁 媛，吴炳林

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各类心脏疾病的终末阶段，以乏力、呼吸困难及体液潴留等症状为主要临床表现，严重影响人们的生活质量[1]。目前研究表明，现代医学在慢性心力衰竭的药物治疗虽取得了不错的成果，但其仍存在副作用大、复发率高及依赖性强等问题，亟待结合中医特色来完善其治疗。本研究将中药穴位贴敷联合西医常规治疗应用于慢性心力衰竭病人，治疗效果较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取江西中医药大学附属医院心血管科病人120例为研究对象，采用随机数字表法分为治疗组与对照组，每组60例。

1.2 诊断标准 ①西医诊断依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[2]及Framingham标准[3]：相应的心力衰竭症状和体征，心电图、胸片、超声心动图等方面存在异常，N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)>125 ng/L；②中医慢性心力衰竭气虚血瘀型的诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》(2002版)[4]。

1.3 纳入标准 ①诊断标准符合中医、西医的诊断标准，且纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级的轻、中度病人；②年龄45～80岁；③病人签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①妊娠或哺乳期的女性、存在过敏体质或对本次研究药物存在过敏反应者；②重度慢性心力衰竭(心功能Ⅳ级)者；③合并有严重的并发症，如肝肾损害、内分泌系统、造血系统等疾病者；④存在精神障碍及不自愿合作者；⑤伴有增加死亡因素者，如心源性休克、严重的室性心律失常、完全性房室传导阻滞、明显感染者、无法控制的高血压等。

1.5 剔除标准 ①不符纳入标准；②虽符合纳入标准，却未规范使用相应药物者；③研究中病人使用了对研究结果有较大影响的药物，从而影响判断有效性和安全性者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 常规西医治疗。参照《心力衰竭合理用药指南(第2版)》[5]用药，再依托病人自身情况应用基础药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β-受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂类等。

1.6.2 治疗组 常规西医治疗方案基础上加用穴位贴敷(补阳还五汤加味而来，组方：生黄芪、党参、葶苈子、丹参、桃仁、红花、川芎、当归、地龙、冰片、麝香保心丸，由本院药房统一制作)，选取肺腧、心腧、内关、膻中，每日1次，每次4～6 h，依据病人自身来调整贴敷的时间，疗程8周。

1.7 观察指标 参照NYHA心功能分级标准判断心功能分级。采用江西中医药大学附属医院的改良双平面Simpson法行经胸超声心动图检查左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)。静脉采血，分离血浆，采用免疫荧光法测定B型利钠肽(BNP)。6 min步行距离(6MWT)用于评估运动耐力，<150 m为重度心力衰竭，150～450 m为中度心力衰竭，>450 m为轻度心力衰竭。参照2002年《中药新药临床研究指导原则》制定中医症状分级量化表，计算中医证候积分。并监测不良反应。

1.8 疗效评定标准

1.8.1 心功能分级疗效 ①显效：治疗后达到心功能Ⅰ级或心功能提高2级；②有效：治疗后心功能提高1级；③无效：治疗后心功能分级无变化甚至恶化。

1.8.2 中医证候疗效 根据中医证候积分变化制定中医证候疗效评价标准，①显效：证候积分为0，或证候积分减少≥70%；②有效：积分减少≥30%；③无效：积分减少<30%。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 退出病例 观察期间退出2例，治疗组2例病人感穴位贴敷处皮肤瘙痒、灼热感，药物涂搽等措施无法减轻不适感，征求病人意见后退出研究。

2.3 脱落病例 观察期间无脱落病例。

2.4 临床疗效

2.4.1 心功能分级疗效 治疗组总有效率为93.1%，对照组总有效率为73.3%，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，表明治疗组心功能分级疗效优于对照组。详见表2。

表2 两组心功能分级疗效比较

2.4.2 中医证候疗效 两组中医证候总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组中医证候积分改善程度优于对照组。详见表3。

表3 两组中医证候疗效比较

2.5 两组LVEDD、LVEF、BNP比较 治疗后两组LVEF均较治疗前增加(P<0.05)，LVEDD、BNP均较治疗前减小(P<0.05)，且治疗组较对照组改善更明显(P<0.05)。详见表4。

表4 两组LVEDD、LVEF、BNP比较(±s)

2.6 两组6MWT比较 治疗后两组6MWT均较治疗前增加(P<0.05)，且治疗组增加更明显(P<0.05)。详见表5。

表5 两组6MWT比较(±s) 单位：m

2.7 不良反应 治疗期间治疗组2例病人自觉贴敷处皮肤瘙痒、灼热不适感，且兼有烦躁感，而药物涂搽等措施只能减轻不适感，无法改善其症状。

3 讨 论

中医学研究认为慢性心力衰竭的基本病机为本虚标实，痰浊、瘀血、水饮是其主要的病理产物，而气虚是心力衰竭病机的重要因素。临床研究结果表明，在统计慢性心力衰竭所有类型的中医证型中，气虚血瘀型占大多数，然而气虚血瘀型病人大多因为久病体虚，正气不足，心气推动气血运行无力，则日久成瘀[6]。

本研究所采用的穴位贴敷外治法中的药物组成主要是由王清任《医林改错》中记载的补阳还五汤加味而来，组方：生黄芪、党参、葶苈子、丹参、桃仁、 红花、川芎、当归、地龙、冰片、麝香保心丸等。生黄芪补中益气，温通经络；党参、丹参，补益元气，气旺则血行；葶苈子行气利水以消肿；当归活血化瘀；桃仁、红花、川芎助当归以加强活血祛瘀之力；地龙具有走窜之力，行通经活络之功；冰片气味芳香，助药以行；麝香保心丸芳香以温通，理气以止痛，益气以强心。以上诸药同用，心气旺，瘀血消，脉络通。现代药理研究和实践表明黄芪可以有效保护缺血心肌细胞[7]，且一定量的黄芪多皂苷可以抵抗心力衰竭[8]。党参类药物能够保护心肌细胞，具有一定程度抗凝、抗血小板聚集等作用[9]。葶苈子可以有效地抑制心室重构及保护心肌细胞[10]。丹参多酚酸可以改善慢性心力衰竭[11]。桃仁可以通过改善血流动力学来活血化瘀，从而起到抗血栓、抗凝血等作用[12]。红花中的红花黄色素能够改善心肌供血[13]。川芎能抗氧化、保护血管内皮[14]。当归能有效抑制心肌缺血，从而改善血液循环，起到保肝、强肾的

作用[15]。地龙能够抗炎镇痛，抑制血小板聚集[16]。冰片可以提高心血管系统药物浓度，有效地减轻炎症反应[17]。麝香保心丸可改变血管紧张素Ⅱ受体的表达，减轻心脏炎症反应[18]。

本研究发现穴位贴敷联合西医常规药物治疗，在中医证候积分、NYHA心功能分级、6MWT等方面的改善均优于单纯西医常规药物治疗，一定程度上提高心力衰竭病人的生存质量，且穴位贴敷价格低、操作简单、病人接受率高。然而本研究样本数量有限，采样地域局限，有待大量更全面的研究数据为后续研究提供更客观的临床依据。