从单指标到指标间关系角度构建冠心病痰-瘀证候分子表型网络的探讨

吴宇玲，徐嘉敏，谢建辉，杨小波

辨证论治是中医个体化诊疗的核心，证候生物学本质研究对于揭示病证关系，促进中西医融合，对个体化诊疗以及精准医学的发展具有重要意义[1]。长期以来，中医界及中西医结合界开展了大量的证候生物学基础研究，取得了很多成绩，但由于各种原因，一直未能取得突破性的研究成果[2]。近年来，以冠心病痰-瘀证候等为代表的证候生物学基础研究取得了显著进展[3-8]。本研究以冠心病痰-瘀证为例，对目前冠心病痰-瘀证候本质研究存在的问题进行分析，提出从单指标到指标间关系角度构建冠心病痰-瘀证候分子表型网络的策略。

1 冠心病痰-瘀证候进展及问题

近年来，以冠心病痰证、瘀证等为代表的证候生物学基础研究在多个不同层次指标及研究技术等方面取得了显著进展[3-8]。目前认为血脂代谢紊乱、炎症反应以及血液流变性是冠心病痰-瘀证候最主要的生化基础[9]。众多学者开展了冠心病中医证候客观化研究，包括中医证与西医病的关系研究，以及证与特定客观指标如心电图、冠状动脉造影、血脂(脂蛋白、载脂蛋白)、血液流变学、炎症、血管内皮功能等的关系，证实血瘀型与血液流变学变化密切相关[10]。痰浊闭阻型与脂质代谢紊乱以及炎症具有高度相关性等[11]。宋剑南[12]在国内较早开展此方面的研究，深入开展中医痰及痰瘀相关的证候生物学基础研究，从人体、动物、细胞水平到基因多态性、脂质组学等系统生物学层次，提出了有关痰、瘀、毒的化学性质、结构、功能和相互关系等一系列有较大影响的学术观点。不同组学技术均被应用到冠心病证候客观化与证本质的研究中，应用基因组学、蛋白组学以及代谢组学等方法发现证候相关基因群或蛋白质群体表达异常及特异代谢组分，为冠心病中医辨证施治理论提供分子生物学依据[13-14]。

众多中医、中西医结合学者对各类证候(包括八纲证候、气血津液证候、脏腑证候、卫气营血证候等)进行了多系统、多层次、多指标的研究，如王建华[15]脾虚证的系列研究、沈自尹[16]肾阳虚证的系列研究、陈可冀教授血瘀证的系列研究、肝脏证候/肝脾证候的研究、痰证研究等。经过文献研究、专家咨询、流行病学调查及现代信息生物学分析等研究，形成了冠心病血瘀证的诊断标准，合参宏观表现与微观指标，并进行了指标的分层和评分[17]。这些研究都取得了一定的成果，深化了对中医证本质的认识，促进了中医“证”研究与西医“病”研究的结合。

然而，传统的中医证候实质研究往往脱离了疾病演变规律，忽略了病证之间的互作网络关系，大量研究只局限于“证候在微观指标上的验证/证实”的“点→点”的实证研究模式。由此出现以下问题：第一，单指标的研究未能体现证候的复杂性，不同专业技术未能取得共识，证候实质研究未能取得突破性进展；第二，随着生命科学在生物信息学、分子生物学等领域的迅速进展，研究指标有所不同，而方法论和研究思路、采用的具体技术方法均与既往研究类似，可以预见的是其将面对相同的困难。

2 冠心病痰-瘀证中医证候本质研究存在的问题

2.1 单指标不能代替宏观辨证 目前冠心病痰-瘀证的中医证候本质研究目的是寻找特异性的指标以替代宏观辨证，其目标存在逻辑上的偏差。人体是一个复杂的系统，存在着分子、细胞、器官、系统、整体等多个不同的层次，相对应不同层次存在着不同的模型，而证候则是这个模型的整体[18]。证候在机体不同层次存在着对应的“本质”，综合各层次的“本质”才能构成对生命认识的完整图景。证候的生物学本质研究是在微观层次定位、深化、延伸中医对证候的认识，而不是替代宏观辨证，二者关系是互补的。虽然一些有明确实体结构改变的疾病或临床问题容易找到特异性基础指标甚至单一指标，但证候是一类临床现象的抽象概化，寻找特异性指标难度较大，构建多指标关系模型更为合理。

2.2 单指标不能体现中医证候的多维内涵 中医学的“证”是对疾病发展过程中某一阶段的病因、病位、病性、正邪关系及病势等的高度概括，反映了疾病发展的阶段本质。中医证候的内涵是多维的。首先，证候与疾病、症状密切相关，其临床表现多样；其次，证候存在着八纲、脏腑、基础证候等层级，且证候本身及相互之间存在“质”和“量”两方面的差异。以冠心病痰瘀互结证为例。冠心病痰瘀互结证有胸闷胸痛、口黏有痰、纳呆脘胀、心慌心悸、舌质紫暗等多种临床表现；其病位可分为脑、心、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小大肠等多个层级；证候层次又可分为卫分、气分、营分、血分、太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等[19]；根据冠心病痰、瘀症状的权重，可分为痰证、瘀证、痰瘀互结证；冠心病痰瘀互结证的辨证中，个体症状也存在着差异，如临床症状>舌象>脉象，舌相方面，舌质紫暗>苔腻>舌有瘀斑瘀点>舌下络脉青紫[20]。因此，证候的多维内涵决定了证候实质的复杂性，单指标的本质研究无法体现证候复杂的内涵，建立具有层级结构、多指标的相互关系的网络结构才能体现证候内涵的多维和复杂。

2.3 证候相似性、差异性需要比较呈现 中医证候的界定是相对而言、相互比较的结果。由于痰、瘀之间的相似性、痰→瘀、瘀→痰等证-证间交互特征等考虑和比较不充分，脂质、血管、炎症等相关指标在痰证、瘀证中同样出现，其特异性、差异性的科学内涵未能得到有效阐释。以冠心病痰-瘀证为例，冠心病的发生、发展是一个痰、瘀不断变化的动态过程，冠心病瘀证可出现脂质代谢紊乱、血管/循环障碍、炎症等微观变化，而这些微观指标的变化均可出现于冠心病痰证及痰瘀互结证中。冠心病痰-瘀证候的相似性与差异性应在多指标间关系比较中体现。冠心病痰证、瘀证及痰瘀互结证的界定是痰、瘀相互比较的结果，3种证候具有表型趋同性、交互演变及证候多态性等复杂特征。

2.4 多个实质研究需整合成体系 冠心病痰瘀证候涉及的指标众多，然而无法找出特异性较强的指标，各个指标反映的是脂质、血管、炎症等局部因素而不是整体。证候整体性特点决定了其在各个系统、层次均会有所反映，不同指标间存在着相互联系与相互作用。目前关于冠心病多重组学的研究大多是从单一证候角度考量，各层次的组学研究相互剥离没有联系，无法体现证候的整体性[21-23]。多指标合参是证候生物学基础研究方法的一个重要选择[24-26]。应用系统论和整体网络思维，在对指标间关系进行系统分析与整合集成基础上，获得的规律性认识、结论推导才更为合理。

3 从单指标到指标间关系角度构建冠心病痰-瘀互结证候分子表型网络策略

基于上述冠心病痰、瘀证本质研究存在的问题，本研究提出建立从单指标到指标间关系角度构建冠心病痰-瘀互结证候分子表型网络。从单指标到指标间关系角度构建冠心病痰-瘀互结证候分子表型网络图见图1。

图1 从单指标到指标间关系角度构建冠心病痰-瘀互结证候分子表型网络图

3.1 建立具有系统性、整体性的冠心病痰-瘀互结证候分子表型网络 证候反映机体状态总体结果，概括了表型及组合的不同功能，微观指标则是反映整体变化的“细节提示”。因此，以“整体-局部”“系统-系统”的动态思路和方法，以“相互作用→网络→功能”为研究思维，以专业建构与数据分析互为驱动，最终实现宏观证候与系统多维的数据分析结果相互融合，建立具有系统性、整体性的痰瘀互结分子表型网络。

3.2 冠心病痰-瘀证候分子表型网络的构建方法

3.2.1 层级结构 从系统科学的层级结构理念来看，证候作为宏观概念在机体的不同层次有相应的“本质”，综合不同层次的本质才能构成对生命认识的完整图景。中医药侧重的是宏观层次，开展现代研究应从更多层次尤其是微观层次上深化、延伸对中医药的认识。对众多不同指标，应重视指标间关系的探讨，重视指标的层级结构关系，系统间的上游与下游、上行与下行关系。

3.2.2 功能定位 人体这个生物系统的复杂程度主要体现于各组成部分和各功能网络之间的相互联系和相互作用上。证候侧重整体功能，证候必须是在具体功能指标的上位对各功能指标均有影响，而不是具体功能指标本身。证候功能具有多样性，且证候本身有量化程度的不同，细化内涵的不同偏重，相互之间又存在相对性，抽象概念同时具有“内实外虚”、时空可变性等特征，需要对其独立性、关系网络等予以清晰建构。通过研究证候在不同层次的“本质”之间的作用靶点，明确证候功能属性。

3.2.3 单点研究 单点研究是在还原论的研究模式下对某一证候进行具体的生物学基础研究，为冠心病痰-瘀证候分子表型网络提供研究基础。借助基因组学、蛋白组学以及代谢组学方法，可以发现证候相关基因群或蛋白质群体表达异常及特异代谢组分，产生了众多生物学基础数据。在此基础上进行微观指标间因果、先后、主次、网络分层/节点/连接等关系的研究，数据分析从相互作用、关系网络角度提出并验证，可全面地构建冠心病痰-瘀互结证候分子表型网络。

4 结 语

冠心病痰证-瘀证等为代表的证候生物学基础研究是行业内的研究热点。由于单指标研究的局限性，本研究提出从单指标到指标间关系角度构建冠心病痰-瘀互结证候分子表型网络的研究策略，应用系统科学的思想，对多指标间关系进行系统分析和整合，有利于更全面地揭示证候本质内涵，促进中医现代化发展，为个体化诊疗以及精准医学的发展提供参考。