上颌窦穿通再种植远期疗效

吴庆学，陈建钢

上颌磨牙区牙缺失种植时骨量不足常需行上颌窦提升术，临床上经牙槽嵴顶入路上颌窦提升植骨种植技术具有创伤更小、手术时间缩短、并发症更少等优点[1]，临床应用比较广泛。但术中上颌窦穿孔仍然是牙种植过程中的棘手问题，本文结合病例阐述了上颌窦内提升穿孔后微创处理方法、愈合机制及愈合期注意事项，分析了再种植时机选择，以及术中操作方式，并对术后远期疗效进行观察和评估。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选自2017年6月至2019年9月武汉大学中南医院口腔科上颌后牙区单颗牙缺失种植患者21例，其中男12例，女9例，年龄范围45～70岁，平均年龄（58.2±7.48）岁；将此21例患者种植手术中上颌窦内提升穿孔9例分为观察组，其余未穿孔患者12例分为对照组。对两组种植体植入后远期疗效进行对比研究。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①患者均为上颌后牙区单颗牙缺失，缺牙时间6个月及以上。②术前CBCT测量缺牙区上颌窦底壁距牙槽脊顶4 mm～8 mm。③无种牙禁忌类全身系统性疾病。④无上颌窦病变。⑤全口牙周及卫生情况良好。⑥邻牙无病变，对牙合牙无过度伸长不能后期修复者。⑦患者理解并签署同意书。排除标准：①临床资料和随访资料不完整或缺失病例。②有认知障碍无法进行主观满意度评价者。

1.3 手术方法 观察组：9例患者均在内提升时上颌窦穿孔后用庆大霉素生理盐水混合液冲洗牙槽窝，可吸收线严密缝合创口，愈合期间注意上呼吸道感染防护，6～12个月后复查X片上颌窦穿孔处骨愈合良好后复种。手术操作步骤：常规铺巾消毒麻醉，测量牙龈厚度，黏膜环切至骨面后摘除，先锋钻定位穿透骨皮质，选择相应型号Axiom种植工具盒的扩孔钻极差法低转速大扭矩（＞55 N）逐级备洞至离窦底1 mm处，捏鼻鼓气试验确认无上颌窦黏膜破损，庆大霉素生理盐水混合液冲洗种植预备通道，凭借Anthogyr植体（安卓健植体）良好的自攻以及骨挤压性，将大直径植体缓慢放入种植窝，近底壁时用手动扳手将植体缓慢顶压底壁青枝骨折向上提升2 mm～3 mm，确定植体达到初期稳定性，放置愈合螺丝或基台。植入植体型号均为大直径4.6 mm和5.2 mm，长度分别为8 mm、10 mm。对照组：12例患者上颌窦内提升时捏鼻鼓气实验未见穿孔，同期植入种植体，手术步骤同观察组。术后处理：术后即刻行曲面断层或CBCT复查均有效提升上颌窦底壁2 mm～3 mm。嘱患者咬医用纱布40分钟，局部间断冰敷1小时，口服抗生素及含漱液3天，勿用患侧进食，重视口腔卫生对种植体后期稳定的影响。术后随访和修复：术后6个月、12个月X线检查两组种植体周围骨变化情况及比较两组患者种植体留存情况。观察两组患者术后6个月植体均获得良好稳定性行上端瓷牙修复。见图1。

1.4 术后评价 两组患者术后6个月、12个月种植体留存率采用Buser及Albrektsson-Zarb[2]标准评价：独立种植体临床检查无任何动度，放射线检查种植体周围无透影区。种植体植入一年后，种植体周围牙槽骨平均年吸收＜0.2mm，没有疼痛、感染以及神经损伤，具有满意的美学修复效果，5年成功率达85%以上，10年达80%以上。两组患者采用X线检查并测量术后6个月新骨形成量和术后12个月植体周垂直骨吸收量。两组数据均为同一名医师进行测量和比较。两组患者永久冠修复3个月后，采用自制主观满意度调查量表对患者修复后主观满意程度进行调查对比，由患者主观对修复后咬合不适、咀嚼功能进行评分，采用10分制评分法，每项满分均为10分。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件进行数据统计分析，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验分析分析，计量数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较差异行独立样本t检验：检验水准a=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究的21例患者中，观察组9例患者上颌窦内提升时穿孔，创口缝合术后一周复查，捏鼻鼓腮实验正常，黏膜愈合好，仅有2例出现鼻塞、流鼻涕伴少许血性分泌物，两周后不适症状消失。

2.2 观察组待骨愈合6～12个月再种植，两组患者植体植入后随访一年，对6个月和12个月留存率比较，6个月和12个月随访留存率均为100%。见表1。

表1 观察组和对照组植入术后留存[n（%）]

2.3 两组患者术后6个月新骨形成量和术后12个月植体周垂直骨吸收量比较，术后6个月新骨形成量对比P=0.227，术后12个月植体周垂直骨吸收量对比P=0.967，两组对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 观察组和对照组患者植体周围骨情况对比(mm,±s)

表2 观察组和对照组患者植体周围骨情况对比(mm,±s)

组 别例数观察组对照组9 12 tP术后6个月新骨形成量0.62±0.17 0.57±0.12 0.866 0.227术后12个月植体周垂直骨吸收量0.51±0.13 0.47±0.12 0.808 0.967

2.4 两组患者冠修复3个月后主观满意度比较，两组主观咬合不适满意度评分对比P=0.612，咀嚼功能满意度评分对比P=0.720，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者永久冠修复后6个月治疗主观满意度差异比较(分,±s)

表3 两组患者永久冠修复后6个月治疗主观满意度差异比较(分,±s)

组 别观察组对照组例数9 12 tP咬合不适2.56±0.89 2.08±0.79 1.288 0.612咀嚼功能7.11±1.05 7.17±0.94-0.127 0.720

3 讨论

上颌后牙长期缺失未得到修复治疗，不但会导致咬合关系紊乱，还会引起牙槽嵴的吸收及上颌窦气化，使上颌后牙区剩余骨高度不足，限制了种植修复的应用[3]。种植时常需要提升上颌窦以获得植体初期稳定性，上颌窦黏膜穿孔是上颌窦提升术中常见并发症，其发生率为5%～56%[4]。目前上颌窦提升穿孔后临床常见的修补术有：颊、腭侧黏骨膜瓣滑行术、颊脂垫移植术、自体/非自体骨移植术、可吸收生物制剂填塞法及生物膜夹层技术等，其中颊侧黏骨膜瓣滑行术在术后容易造成颊侧前庭沟明显变浅，对那些牙槽嵴低平需要义齿修复老年患者还需要行二期前庭沟加深术[5]，颊脂垫移植术因颊脂垫缺乏独立动静脉血供并毗邻腮腺导管开口、面神经颊支等重要结构，所以术者操作时需技术娴熟，手法轻柔，不然容易造成颊脂垫包膜破坏而缺血坏死或损伤邻近组织引起并发症[6-7]，自体/非自体骨移植术操作中如果周围组织的灌注差，周围软组织量不足难以完全闭合创口，可造成移植骨的感染、吸收[8]，同样可吸收生物制剂填塞法、生物膜夹层技术因医用材料价格较高，增加了临床推广难度。

本文报道观察组9个穿孔病例均发生在内提升术中，由于内提升穿孔直径较小，穿孔后仅缝合创口，对症抗炎治疗，术后一周复查9例穿孔病人捏鼻鼓气无异常，黏膜愈合良好，其中仅有2例患者出现鼻塞和少许鼻腔分泌物，但两周后症状消失。有文献[9]报道通常上颌窦穿孔的处理方法取决于穿孔直径大小：穿孔直径小于2 mm时，常规处理拉拢缝合两侧牙龈，使牙槽窝形成高质量的血凝块，待其机化后穿孔自然愈合；穿孔直径在2 mm～6 mm时，可在牙槽窝创口表面荷包式固定碘仿纱块以封闭创口，从而保护牙槽窝内血凝块，待其自然愈合；穿孔直径大于7 mm时，通常需要手术修复。也有研究[10-11]发现窦底黏膜有成骨功能，可形成骨粘连蛋白、骨钙蛋白、骨桥蛋白、碱性磷酸酶和骨形成蛋白，诱导周围新骨形成。而牙槽骨种植窝骨愈合可参考拔牙创愈合机制，有专家指出拔牙创愈合病理变化过程大致可分为四个阶段：①拔牙创的出血及凝血块形成：拔牙后，牙龈组织收缩向内塌陷，牙龈与凝血块接触，保护了凝血块。拔牙创内的血液一般在十五分钟左右凝固，形成凝血块而将拔牙创封闭；②凝血块机化：拔牙后24 h左右，即有成纤维细胞自牙槽骨壁向血凝块内延伸生长，3 d左右其形成束状，成为幼稚的无定形样结缔组织纤维，这一过程大概持续20 d左右完成；③上皮覆盖拔牙创：拔牙后三周，牙龈上皮从开始从四周向凝血块表面生长，其最后完全覆盖拔牙创的时间差异很大，最早在一周左右时就可以出现，最长时间则需四周左右；④骨组织的修复及新骨的形成：此过程最早在拔牙后第6天开始出现，术后第两周，牙槽壁骨小梁增生，进入机化的凝血块中，同时牙槽嵴顶骨质吸收。拔牙后3个月，新生骨达到吸收的牙槽嵴顶水平（牙槽嵴顶骨质大约吸收三分之一），牙槽窝内原有的筛状骨板有广泛的骨质吸收，最后形成无牙颌中的骨小梁系统。近牙槽嵴顶有薄层骨密质，表面覆盖较厚的纤维结缔组织[12-13]。由此可见，上颌窦内提升时穿孔创口小严密缝合后上颌窦黏膜和牙槽骨种植窝均可自愈，愈合期间保护创口给予抗炎对症治疗可获得较好疗效。

临床诊疗中牙缺失种植患者以中老年人居多，牙种植常在牙缺失3-6个月后进行，而老年人因全身退行性变化常出现骨质疏松症，骨质疏松症（osteoporo⁃sis,OP）是最常见的骨代谢类疾病，不仅表现在四肢躯干骨方面，颌骨质量也直接受影响，给临床口腔种植手术带来困难[14]，其中女性患者由于卵巢功能衰退，体内雌激素水平随之下降，雌激素的骨骼效应消除后，促进了绝经后骨质疏松症的发生[15]，因雌激素水平降低骨质疏松程度比男性更加严重。中老年人，特别是女性牙槽骨成骨体现为慢和少，再加上观察组在上颌窦内提升时种植通道制备丢失部分牙槽骨，为了获得更多种植区颌骨骨量，观察组均采取延长再种植时间至6-12个月后，女性患者延长时间更久。本组9例患者延长骨愈合时间后再种植术后6个月和12个月留存率均为100%，可见中老年患者因骨质疏松影响颌骨成骨，骨量形成时间长，再种植时机也要结合全身情况综合考虑，适当延长乃明智之举。

上颌窦内提升术常见有骨锤敲击法、液压提升法，其中骨锤敲击法在敲击过程中易导致患者有不良体验，而液压提升法操作较为繁琐，为了提高患者手术舒适度和安全性，本文两组患者均采用微创极差式大直径骨钻行非翻瓣上颌窦内提升术[16]植入Anthogyr植体（安卓健植体），该术体验好，无明显不适，操作简单。由于软组织厚度误差值以及术中视野受限，对操作者经验和熟练程度要求较高。对术后两组患者随访：术后6个月新骨形成量和术后12个月植体周垂直骨吸收量无明显差异（P＞0.05）；冠修复后咬合不适、咀嚼功能主观满意度也无明显差异（P＞0.05）。本临床观察两组数据对比证实，上颌窦穿通后不作其他特殊处理，延长骨愈合期来增加种植区骨密度，再种植仍能取得良好的远期效果。