体外受精-胚胎移植前子宫内膜搔刮术对妊娠结局的影响

鲁 珊，常 飞

不孕不育患者人数逐年增加，且呈快速发展趋势[1]。在发达国家，3.5%～16.7%人口患有不孕症[2]。我国不孕症患者已经占到全国育龄人口的10%～18%[3]。辅 助 生 殖 技 术（Assisted reproductive tech⁃niques,ART）是治疗长期未解决不孕问题的首选[4]。ART成功率约为30%[5]。其中,导致妊娠失败的关键因素是胚胎种植。数据[6]显示，尽管大约86%的治疗周期达到胚胎移植阶段，但只有29%的治疗周期才能获得临床妊娠。有学者发现即使将遗传学筛查正常的胚胎移植到正常宫腔，胚胎种植率也仅67%～75%[7]。胚胎种植是辅助妊娠的关键，成功的植入取决于胚胎质量和子宫内膜容受性。

研究[8,9]表明，子宫内膜搔刮术可以改善子宫内膜容受性，提高辅助生殖临床妊娠率。但由于各研究人群的多样性（非选择人群、反复种植失败人群、尝试自然妊娠人群及人工授精人群等），该结论尚存在争议[5,10-11]。胚胎移植前行子宫内膜搔刮术能否改善体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo trans⁃plant,IVF-ET）治疗妊娠结局，或其对不同原因不孕患者的妊娠结局影响目前尚不明确。本研究主旨为探讨子宫内膜搔刮术对首次行体外受精-胚胎移植及单精子卵细胞内注射（intracytoplasmic sperm injectionembryo transplantation,ICSI）助孕治疗不孕女性妊娠结局的影响，以便为临床治疗和护理提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2016年1月至2017年6月期间生殖医学中心接受辅助生殖技术（ART）助孕患者资料。纳入标准：①首次行新鲜周期IVF/ICSI--ET治疗；②月经期规律，无激素药物治疗史。排除标准：①IVF/ICSI--ET治疗周期开始前3个月内接受过破坏性宫腔操作者，如宫腔镜检查、宫腹腔镜检查、宫腔超声造影等；②因卵巢过激等原因未进行移植患者；③IVF/ICSI--ET治疗周期开始前3个月或治疗周期中行宫腔灌注者；④Asherman综合征或先天性子宫畸形引起的子宫腔异常。将符合纳入标准的所有患者按照是否行子宫内膜搔刮术分为手术组和非手术组。

1.2 方法 回顾性队列分析，通过本院病案室病历查询系统。收集2018年1月至2019年6月在本院进行新鲜周期IVF/ICSI-ET患者共852例，其中手术组251例，非手术组601例，并回顾性队列分析其临床资料。本院子宫内膜搔刮术均由具备手术资质并在生殖中心工作5年以上的医生进行操作。

1.3 观察指标 IVF/ICSI--ET患者资料：包括一般临床资料（年龄、BMI、民族、不孕年限、不孕类型等）、IVF周期特征（超促排卵方案、Gn使用总量、促排天0.5资料采用中位数（第25位百分位数，第75位百分位数）[M(P25,P75)]表示,采用Mann-Whitney’s U检验。定性资料用率（%）和构成比表示，并通过卡方检验进行组间比较。P＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况 患者的年龄年龄、BMI、民族、不孕年限，不孕类型、不孕病因等，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 人口学统计资料临床特征

2.2 新鲜胚胎移植IVF周期特征 超促排卵方案采用常规方案[12,13]，包括长方案、拮抗剂方案、短方案。两组方案构成、Gn总量、促排天数、获卵数、可移植胚胎数、优质胚胎数、移植数等均无显著性差异（P＞0.05）。见表2。

表2 新鲜胚胎移植IVF周期特征

2.3 两组患者妊娠结局比较 两组患者胚胎种植率、临床妊娠率、流产率、多胎妊娠率及活产率比较，均无显著差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者妊娠结局比较

3 讨 论

IVF是治疗不孕症的主要方法，但其成功率仍然很低。为提高成功率，已有多种辅助手段应用于临床，然而很多技术并未经过高质量临床试验的评价。

2003年Barash A等[14]发现，对IVF-ET治疗反复种植失败的女性行温和的刮宫/内膜活检术后，再次行IVF治疗时，其临床种植率、临床妊娠率、活产率等增加一倍。因其显著的效果和易操作性引起了生殖医学领域广泛的关注。子宫内膜搔刮术，也被称为子宫内膜损伤、活组织检查或创伤，目前子宫内膜搔刮术被认为是一种提高胚胎植入率的技术而运用于辅助生殖实践中[15]。一项网络问卷调查[16]显示，在澳大利亚、新西兰、英国的143家生殖中心中，约84%受访临床医师赞同为提高辅助生殖成功率，可在胚胎移植前行子宫内膜搔刮术，同时47%临床医师认为子宫内膜骚刮术适用于接受IVF治疗的全部患者。Ahmad Mahran等[10]研究发现，在移植前一周期黄体期行内膜搔刮术1次，可提高首次行IVF/ICSI-ET胚胎植入率和活产率并降低流产率。此外，多项研究[17-19]表明，在移植前一周期黄体期行子宫内膜搔刮术可改善反复种植失败患者（recurrent implantation failure,RIF）妊娠结局。有观点[20]认为，内膜损伤可以促进局部炎症反应，这可能会增加与组织损伤和修复相关的促炎细胞因子产生，如TNF-α，最终促进子宫内膜蜕膜化。因此，子宫内膜轻搔刮术造成的损伤可能改善子宫内膜容受性。另有研究[21]发现，移植前一周期黄体中期行子宫内膜搔刮术可以提高反复种植失败患者妊娠结局，但对于首次行IVF/ICSI-ET患者妊娠率并无明显改变。刘宁等[22]研究发现，卵泡期或黄体期子宫内膜搔刮术不能改善首次接受辅助生殖技术治疗患者的妊娠结局。一项临床RCT试验[23]显示，IVF前行子宫内膜轻微吸刮术并不能提高活产率，该项研究对首次行IVF/ICSI-ET亚组妊娠结局进行分析，并未发现内膜刮吸组获益。Jennifer Hilton等[24]对首次或第二次接受IVF周期治疗的患者进行随机分组对照研究，也没有发现两组患者植入率、临床妊娠率或活产率之间的差异。本研究回顾性分析子宫内膜搔刮术对首次IVF/ICSI-ET患者妊娠结局的影响，发现在患者一般资料没有显著性差异的情况下，手术组和非手术组的胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率、多胎妊娠率及活产率均无显著差异（P＞0.05）。与上述部分临床研究结论相符，但也与部分研究观点不符。不符的原因可能受研究纳入人群，不同研究内膜搔刮时期（卵泡期、黄体期、取生），会增加治疗费用等因素影响[21]。因此，在进一步研究明确子宫内膜搔刮术更适合哪类人群或其对妊娠结局的影响之前，子宫内膜搔刮术不应做为常规治疗手段运用于临床。