左卡尼汀对老年血液透析患者血脂的影响

吴桂香 范楷 孔凡丛 刘菲 韩东 田涛

(1青岛大学医学部老年医学教研室，山东 青岛 266005；2临沂市第三人民医院；3临沂市人民医院)

心血管疾病是维持性血液透析(MHD)患者最重要的死亡原因之一〔1〕，而脂质代谢紊乱是诱发心血管疾病的重要危险因素〔2〕。MHD患者脂代谢紊乱发生率高〔3〕，改善MHD患者的血脂代谢紊乱可以降低透析患者心血管疾病的发病率和死亡率，改善患者预后。卡尼汀是一种氨基酸衍生物，是脂肪酸代谢的必需物质，健康人很少缺乏，但在MHD患者中，由于摄入不足、合成减少及透析丢失等原因体内常缺乏，继而导致脂肪酸代谢改变，可能是导致血脂异常的原因之一〔4,5〕。研究发现，左卡尼汀可以降低血脂水平〔6,7〕，改善MHD患者预后〔8,9〕。本研究旨在探究应用左卡尼汀是否可改善老年MHD患者血脂水平，从而降低心血管疾病风险。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1～12月在临沂市第三人民医院血液透析室行规律血液透析至少1年以上的患者60例，年龄60～78岁〔平均(68.83±5.34)岁〕，随机分为对照组和观察组，每组30例。观察组男15例，女15例，平均年龄(68.80±5.62)岁；对照组男14例，女16例，平均年龄(68.87±5.14)岁，两组基线比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准 纳入标准：①MHD至少1年以上；②所有入选者使用自体动静脉瘘行规律透析，每周2次，每次4 h；③年龄≥60岁；④近3个月未使用过左卡尼汀及他汀类或其他降脂药物；⑤均无残余肾功能；⑥签署知情同意书。排除标准：近3个月合并重度营养不良、严重感染、自身免疫疾病、肝脏疾病及恶性肿瘤等疾病。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.3方法 对照组给予常规血液透析(高通量)，每周2次，每次4 h；观察组给予常规血液透析(高通量)，每周2次，每次4 h，并在每次常规血液透析后给予静脉注射左卡尼汀1 g；两组在治疗过程中均不使用他汀类药物，并继续接受原基础疾病治疗。两组均连续治疗并随访观察6个月。

1.4观察指标 检测并比较两组透析前、透析3个月、透析6个月后总胆固醇 (TC) 、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。

1.5统计学处理 采用SPSS22.0统计软件进行t检验、χ2检验及方差分析。

2 结 果

透析前、透析3个月及透析6个月两组TC、LDL-C水平差异无统计学意义(P>0.05)，透析3个月及透析6个月TG、HDL-C水平差异有统计学意义(P<0.05)。观察组在透析前后不同时间点总TG水平有显著差异(F=42.457，P<0.001)，对照组无明显差异(F=1.148，P>0.05);观察组总TG水平〔(1.26±0.31)mmol/L〕与对照组〔(1.04±0.32)mmol/L〕差异有统计学意义(t=6.927，P<0.05),且透析前后与透析是否使用左卡尼汀之间存在交互效应(F=14.755，P<0.001)。透析前，透析后3、6个月总HDL-C水平〔(0.93±0.28)、(1.13±0.34)、(1.40±0.42)mmol/L〕有显著差异(F=60.914，P<0.001)；观察组和对照组各时间点差异显著(F=45.431、18.927，均P<0.001)，且透析前后与透析是否使用左卡尼汀之间存在交互效应(F=7.648，P=0.001)。见表1。

表1 两组透析前、透析3个月及透析6个月对血脂的影响

3 讨 论

血液透析技术的发展提高了尿毒症患者的生活质量，但患者容易出现血脂代谢紊乱，促使动脉粥样硬化，从而导致心血管事件的发生，是MHD患者死亡的主要原因〔2〕。如何预防MHD患者的血脂代谢紊乱，是目前研究的热点之一，有学者认为左卡尼汀对MHD患者血脂可能有一定的影响〔3〕。左卡尼汀是一种小分子物质，不与血浆蛋白结合，易溶于水，血液透析时易被透出，血液透析时其清除率是正常肾脏清除率的30倍。MHD患者常因为以下原因导致体内左卡尼汀缺乏：尿毒症毒素的作用；摄入减少；肾脏合成减少；透析时丢失；透析过程中药物的影响等〔10〕。左卡尼汀是脂肪酸代谢的重要辅助因子，运输长链脂肪酸进入线粒体内质网进行β氧化，清除线粒体内的脂肪酸代谢产物，左卡尼汀缺乏造成游离脂肪酸聚集于线粒体内，导致三羧酸循环障碍，同时产生细胞毒性作用，引起血脂异常、心肌病及加重营养不良等。目前关于左卡尼汀对MHD患者血脂的影响尚存在争议。有研究显示，低通量血液透析不能有效改善MHD患者的血脂水平，高通量血液透析联合左卡尼汀可降低MHD患者TG及LDL-C水平〔11,12〕。Parvanova等〔13〕通过对MHD患者补充左卡尼汀后发现其不能改善MHD患者的高血脂状态。而Katalinic等〔14〕，Askarpour等〔15〕发现对MHD患者应用左卡尼汀对脂质代谢有显著影响。程红娟等〔16〕也发现左卡尼汀能够改善MHD患者的血脂状态。一项纳入259例MHD患者的Meta分析结果显示，左卡尼汀组LDL-C较对照组下降，治疗24 w以上可降低MHD患者血TC水平，提示左卡尼汀对血脂的影响可能存在一定的时间效应〔10〕。而关于左卡尼汀对老年MHD患者血脂的影响尚无数据。本研究结果提示外源性补充左卡尼汀对老年MHD患者可能需要在体内到达一定浓度后才能发挥降血脂作用，且随时间延长，降血脂效果会明显增加，存在时间效应。左卡尼汀对老年MHD血脂的改善可能原因有以下几点：①左卡尼汀能运输长链脂肪酸进入线粒体内质网，促进脂肪酸代谢，并清除线粒体内的脂肪酸代谢产物；②高通量血液透析能清除更多脂蛋白脂酶的抑制物，从而增加TG的水解作用；③高通量血液透析增加了对流等作用使得脂蛋白的清除增加；④高通量血液透析有更好的生物相容性，能减少脂质水解酶抑制物的产生。本研究人群为老年人，样本量较小，随访时间短，未来可扩大样本量及展开随访，进一步验证左卡尼汀在老年MHD患者中的血脂干预作用及对MHD患者远期心血管事件的预防作用。

综上，MHD患者中脂代谢紊乱发生率高，常规高通量血液透析联合左卡尼汀可以改善老年MHD患者HDL-C及TG代谢且有一定时间效应。