老年急性脑梗死患者急诊溶栓后神经功能恶化的影响因素

刘广玉 刘晓枫

(济南市第五人民医院，山东 济南 250000)

急性脑梗死是神经外科常见疾病，发病机制复杂，多认为与血流动力学、血管异常等因素有关，且相关研究显示，吸烟、肥胖等均为急性脑梗死的危险因素〔1〕。阿替普酶是急诊溶栓常用药，可有效促进脑血管再通，改善脑血供，挽救患者生命，但有研究显示，溶栓治疗后可能会出现神经功能恶化(ND)〔2〕。ND是急性脑梗死患者病情进展、神经功能损伤加重的表现，其发生机制尚未明确，且缺乏有效的治疗手段，ND发生后不仅会影响静脉溶栓干预效果，还会加剧神经功能缺损，增加预后风险〔3〕。因此，尽早明确可能导致ND发生的相关因素，对临床早期干预、预防ND意义重大。本研究拟分析老年急性脑梗死患者急诊溶栓后ND的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取济南市第五人民医院2018年9月至2020年1月收治的83例老年急性脑梗死患者，均接受急诊溶栓治疗。其中男47例，女36例；年龄62～75岁，平均(68.49±2.62)岁；体重指数(BMI)17.5～24.6 kg/m2，平均(21.12±1.14)kg/m2；合并疾病：高血压27例，糖尿病23例，高脂血症17例。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2入选标准 纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》〔4〕中急性脑梗死诊断标准，且均接受阿替普酶溶栓治疗；②发病至溶栓治疗时间<4.5 h；③均经颅脑CT检查，且提示无脑出血情况；④入院时美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)〔5〕评分≤9分；⑤患者及家属均知情本次研究，且签署同意书。排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器相关疾病；②凝血功能异常；③合并恶性肿瘤；④精神障碍，交流异常；⑤合并免疫系统疾病。

1.3溶栓治疗 所有患者入院后接受常规吸氧、补液等治疗，并予以阿替普酶(Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG，注册证号 S20160055，规格：50 mg)0.9 mg/kg静脉溶栓治疗，先抽取溶栓总剂量的10%静脉注射，剩余药物在随后60 min内静脉滴注完成。

1.4ND评估 参照相关标准〔6〕，于溶栓治疗72 h后，用NIHSS评分评估ND发生情况，NIHSS评分总分较溶栓治疗前增加≥4分，或NIHSS量表中意识项、肢体运动项评分增加>1分即可判定ND发生。

1.5基线资料调查 采用我院自制基线资料调查表，仔细阅读患者病例资料，记录患者基线资料一般情况，包括性别(男、女)、年龄、BMI、合并疾病〔高血压：符合《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017版)》〔7〕中高血压诊断标准，且经血压检查提示收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg；糖尿病：符合《糖尿病防治指南》〔8〕中糖尿病诊断标准，且血糖检查提示空腹血糖水平>7.0 mmol/L；高脂血症：符合《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》〔9〕中高脂血症诊断标准，且实验室检查提示低密度脂蛋白浓度>130 mg/d〕、既往脑卒中史(患者或家属主诉既往存在脑卒中病史)、责任大血管栓塞(经CT检查提示颈内动脉或基底动脉或大脑中动脉栓塞)、实验室检查指标〔脂蛋白(LP)a、血清白蛋白、总胆固醇(TC)等，取患者清晨空腹肘静脉血5 ml，4 000 r/min离心10 min，取血清采用免疫投射比浊法测定LPa水平；采用双缩脲试剂法测定血清白蛋白水平；采用高效液相色谱法测定TC水平〕。

1.6统计学方法 采用SPSS23.0软件进行Shapiro-Wilk正态分布检验、t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1发生ND、未发生ND患者相关资料比较 经急诊溶栓后25例(30.12%)发生ND。发生ND患者合并糖尿病、责任大血管栓塞、LPa、白蛋白水平与未发生ND患者比较差异有统计学意义(P<0.01，P<0.001)，见表1。

表1 发生ND、未发生ND患者相关资料比较〔n(%)〕

2.2单因素Logistic回归分析 将2.1中差异有统计学意义的变量作为自变量并进行变量说明与赋值，合并糖尿病：是=1，否=0；责任大血管栓塞：是=1，否=0，将老年急性脑梗死患者急诊溶栓后ND发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，经单因素Logistic回归分析结果显示，合并糖尿病、责任大血管栓塞、LPa过表达、白蛋白低表达可能是老年急性脑梗死患者急诊溶栓后ND的影响因素(OR>1，P<0.01，P<0.001)。见表2。

表2 老年急性脑梗死患者急诊溶栓后ND影响因素的单因素Logistic回归结果

2.3多因素Logistic多元回归模型分析 将老年急性脑梗死患者急诊溶栓后ND发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，将经单因素检验得到的影响因素作为协变量，同时纳入性别、年龄、BMI等，建立Logistic多元回归模型，在校正性别、年龄等影响后，结果显示，合并糖尿病、责任大血管栓塞、LPa过表达、白蛋白低表达均是老年急性脑梗死患者急诊溶栓后ND的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 老年急性脑梗死患者急诊溶栓后ND影响因素的Logistic多元回归模型多因素分析

3 讨 论

阿替普酶作为组织型纤维溶酶原激活剂，可结合纤溶酶原并转化为纤溶酶，发挥溶栓作用，且可保护神经系统，减少神经元坏死，改善神经功能。但相关研究显示，阿替普酶治疗后部分患者会发生ND，增加预后风险〔10〕。本研究结果显示，83例老年急性脑梗死患者经急诊溶栓后，25例发生ND，与潘晓帆等〔11〕研究结果较接近，提示老年急性脑梗死患者经急诊溶栓后仍有较高的ND发生风险。因ND会影响整体的溶栓效果，增加预后风险，故临床需积极找出可能导致ND发生的影响因素，以指导早期干预、预防。本研究经单因素Logistic回归分析并建立多元回归模型，结果显示，合并糖尿病、责任大血管栓塞、心源性脑栓塞、LPa过表达、白蛋白低表达可能是老年急性脑梗死患者急诊溶栓后ND的影响因素。分析原因为(1)合并糖尿病：相关研究显示，血糖水平升高会影响抗凝纤溶系统，促进血小板聚集，且会刺激基质金属蛋白酶(MMP)-9生成〔12〕。而MMP-9会降解纤维黏连蛋白、胶原蛋白等成分，损伤血管基底膜屏障，增加脑出血风险，继而加剧神经功能损伤，诱发ND〔13〕。对此建议，对于合并糖尿病老年急性脑梗死患者，急诊溶栓前需实施合理降糖治疗，以下调血压水平，预防ND发生。(2)责任大血管栓塞：责任大血管栓塞会使患侧脑组织血流灌注降低，梗死发生后除会导致缺血半暗带形成不可逆损伤外，还会削弱血管远端栓子冲刷功能，继而加重脑缺血症状，推进疾病发展，增加ND风险〔14〕。对此建议，对于合并责任大血管栓塞的老年急性脑梗死患者，需根据患者实际病情制定溶栓方案，适当增加溶栓强度，以更好地遏制疾病发展，降低ND风险。(3)LPa过表达：LPa是由肝脏合成的大分子脂蛋白，含有胆固醇成分，具有促进动脉粥样硬化、血栓形成的作用〔15〕。正常情况下，机体内LPa表达较低，但当其含量增高会阻止血管内血栓溶解，故老年急性脑梗死患者LPa过表达会影响溶栓效果，增加ND发生风险〔16〕。对此建议，对于LPa过表达的老年急性脑梗死患者，需实施对应的降LPa水平治疗，并在溶栓治疗后指导患者低脂肪、低糖分饮食，以改善LPa水平，预防ND发生。(4)白蛋白低表达：白蛋白是内皮细胞凋亡抑制剂，具有舒张缺血区域毛细血管、提高血流速度等作用，且可阻滞巨噬细胞、中性粒细胞聚集，改善血脑屏障损伤〔17〕。有研究显示，白蛋白会协同羟乙基淀粉降低血清凝血因子浓度，改善机体凝血功能，且可分解微血栓，削弱白细胞黏度功能，发挥抗血栓作用〔18〕。因此对于老年急性脑梗死白蛋白低表达患者，急诊溶栓前可适当予以人血白蛋白补充，以改善患者机体白蛋白水平，预防ND发生。

综上，老年急性脑梗死患者急诊溶栓后仍有部分存在ND风险，可能与患者合并糖尿病、责任大血管栓塞、LPa过表达、白蛋白低表达有关，临床应重视有上述风险因素的老年急性脑梗死患者急诊溶栓后的早期干预，以期降低ND发生率。