12例儿童急性毒蕈中毒的临床特征分析*

高立兰，屈柯暄，刘建香，吕孟兴

云南省昆明市儿童医院输血科，云南昆明 650000

毒蕈又称为毒蘑菇或毒菌，属大型真菌类。误采、误食毒蕈可引起急性中毒，呈现地域性、季节性发病，常有家庭聚集和群体性发病的特点，社会危害大。部分种类中毒的病死率高，其中具有肝毒性的鹅膏菌属中毒的病死率高达80%[1]。其临床表现复杂多样，多数患儿以恶心、呕吐、腹痛及腹泻等胃肠道症状为中毒始发表现，随后可因摄入毒蕈所含毒素不同，产生不同的靶器官损伤，甚至器官衰竭而致患者死亡。迄今为止，毒蕈中毒无特效药，病死率高，成人约20%～30%，儿童超过50%[2-4]。因此，本研究收集了本院2017-2020年收治的毒蕈中毒患儿病历资料，对患儿临床特征、预后及相关影响因素进行了分析，以期为早期识别、积极救治毒蕈中毒患儿提供参考，提高患儿的生存率。

1 资料与方法

1.1一般资料 将本院2017-2020年收治的12例急性毒蕈中毒患儿纳入研究，男7例、女5例，年龄2.7～11.0岁。大部分患儿来自农村，有食用野生菌史，亲属中均有类似病史，其中1例亲属死亡；发病在6～7月。9例于发病24 h内于本院治疗，另外3例于发病第3～4天因治疗效果不佳转入本院治疗。

1.2方法 使用医院信息系统，提取所有确诊为急性毒蕈中毒患儿的病历资料，包括年龄、性别、毒蕈种类、潜伏期、中毒季节、临床表现、临床实验室检测结果、治疗方法、住院时间和预后。根据预后将患儿分为生存组和死亡组，分析其临床特征和器官或系统受累情况，并对不同预后患儿的相关临床资料进行比较。

2 结 果

2.1临床特征 12例急性毒蕈中毒的患儿年龄2.7～11.0岁、平均(5.2±2.2)岁，男7例、女5例，住院时间2～24 d、平均(10.08±7.12)d。患儿食用的毒蕈经形态学鉴定为鹅膏菌属(白毒伞、小豹班毒伞)的比例最高，占4/12；亚稀褶黑菇(火炭菌)占2/12；条盖盔孢伞(小黄菌)占2/12；牛肝菌属(见手青)占1/12；少部分未知，进食量不清楚。毒蕈中毒的季节为夏季(3例)和秋季(9例)。纳入生存组的患儿8例，纳入死亡组的患儿4例。与生存组比较，死亡组的住院时间更短(P<0.05);不同毒蕈中毒潜伏期患儿的临床预后差异有统计学意义(P<0.05)；两组患儿的年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同预后分组急性毒蕈中毒患儿临床资料比较

2.2不同预后组实验室指标的比较 与生存组比较，死亡组患儿的丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平更高，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)更长，血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、清蛋白(ALB)、血钠(Na+)水平更低，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组患儿白细胞(WBC)、血K(K+)比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同预后分组急性毒蕈中毒患儿实验室指标比较

2.3不同预后组间临床表现的比较 几乎所有毒蕈中毒的患儿都首先出现不同程度的胃肠道症状，本研究中有85%的患儿有肠道反应，而两组患儿恶心呕吐、腹痛腹泻等胃肠道症状比较差异无统计学意义(P>0.05)。出现神经精神症状的患儿以发热、头昏头痛为主，严重者出现意识障碍、昏睡等；死亡组患儿意识障碍发生率比生存组更高(P<0.05)。出现血液系统症状的患儿以低清蛋白血症和血小板减少为主，死亡组患儿血液系统发生率比生存组更高(P<0.05)。呼吸系统症状的患儿以呼吸困难为主，严重者出现呼吸衰竭；死亡组呼吸系统症状患儿发生率比生存组的更高(P<0.05)。而两组患儿的肝肾功能、肝脏毒性症状临床表现比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 急性毒蕈中毒患儿各器官或系统临床表现的组间比较[n(%)]

2.4治疗方式的回顾分析 一般治疗：入院后大部分患儿采取洗胃治疗，所有患儿给予补液纠正电解质紊乱和酸碱平衡，同时加速毒素排泄。还原型谷胱甘肽护肝、奥美拉唑护胃、维生素C3营养心肌、碱化尿液、青霉素抗感染、阿托品解毒、水飞蓟素、N-乙酰半胱氨酸(NAC)和二巯丙磺钠拮抗鹅膏毒素、凝血功能明显异常者给予输血浆纠正凝血功能，合并其他器官、系统损伤的采用糖皮质激素进行对症治疗。血液净化治疗：对12例患儿采取1～5次(平均为3次)血液净化治疗措施，包括血浆置换、血液灌流、连续性血液透析，其中5例患儿应用血液净化的同时采用呼吸机进行治疗(<96 h)。接受血液净化治疗的患儿中，生存组发病后至第一次接受血液净化治疗的时间为(37.29±21.68)h；死亡组发病后至第一次接受血液净化治疗的时间为(74.02±15.98)h,2组患儿发病后至第一次接受血液净化治疗的时间比较，差异有统计学意义(t=2.98，P=0.01)。

2.5受累器官或系统数情况及预后 12例毒蕈中毒患者中，肝脏为最主要受累器官，其次是心脏和神经系统；累及凝血系统和呼吸统患儿的病死率较高,见表4。受累器官或系统数为0～1的患儿，病死率为0；受累器官或系统数为2的患儿，病死率为25.0%；受累器官或系统数为3的患儿，病死率为66.6%；受累器官或系统数为4～6的患儿，病死率为100.0%。受累器官或系统数越多，病死率越高。

表4 不同受累器官或系统患者例数及病死率(n=12)

续表4 不同受累器官或系统患者例数及病死率(n=12)

3 讨 论

毒蕈中毒在全球均有发生[5-6]。我国已知有毒蕈435种，包括30多个可导致人类死亡的品种[7]。毒蕈中毒多发生于南方雨水季节，6～9月份是毒蕈中毒高发期。儿童毒蕈中毒病死率高达50%，本研究显示其病死率为33.3%，病死率有所降低。可能与毒蕈种类、毒素剂量、临床表现、实验室指标、药物治疗、血液透析等多种因素的影响密切相关[8]。儿童急性毒蕈中毒起病急、进展迅速。明确病因和诊断，及早积极治疗，对临床诊治尤为重要。

据文献报道，急性蕈中毒临床表现多样，与摄入蘑菇类型及所含毒素密切相关。其临床类型为临床常见病例形成的分类，所含毒素几乎可对所有器官造成伤害，且器官常存在交叉损伤。因此，本研究着重分析了患儿临床特征、器官或系统受累及预后的关系。DIAZ[9]依据潜伏期将毒蕈中毒分为早发型(<6 h)、迟发型(6～24 h)和缓发型(>24 h)3种类型，以早发型存活率最高，迟发型病死率最高[10]。本研究中，迟发型中毒发生率最高，病死率也最高。急性毒蕈患者迟发型常常由鹅膏毒素所导致，且鹅膏菌主要作用于肝细胞，可通过抑制蛋白合成导致肝衰竭而死亡[11]。因此，12例患儿进食的毒蕈种类可能多为鹅膏菌。金睿[11]研究结果显示急性毒蕈中毒患者以肝脏受累为主。另外，急性毒蕈中毒合并肝损伤的患者病死率可高达50%～90%[12]，本研究中肝脏也是最主要受累器官(91.6%)，与相关文献报道一致[11]，而病死率有所降低(36.3%)，这与患者及时催吐、洗胃和用药物、血液净化治疗有关。肝脏是合成人体内多种凝血因子的主要场所，肝脏受累可伴凝血功能的异常，本研究结果显示肝脏受累伴凝血系统的病死率最高，说明急性毒蕈中毒患者没有得到及时有效的治疗，则很可能快速进展为弥散性血管内凝血，增加患者的病死率。伴呼吸系统、凝血系统症状的患儿病死率明显更高。本研究显示，死亡组患儿ALT、AST、TBIL、CK-MB、PT和APTT较存活组明显升高，而Hb、PLT、ALB、Na+则明显降低。随着患者受累器官或系统数目的增加病死率增加，文献[13-14]报道4个以上器官受累病死率为100%，这与本研究的结果一致。急性毒蕈中毒患者的病死率较高，临床医生需要重视中毒患者的潜伏期，并严密监测 Hb、PLT、ALT、AST、ALB、TBIL、CK-MB、Na+、PT和APTT水平变化，评估患者病情进展。尤其对于肝脏、心脏、神经系统、血液系统和凝血功能异常者，一旦发现相应指标达危急值范围或有持续升高趋势，应加强对症干预，必要时可早期应用血液净化治疗，以延缓病情进展，有效降低病死率。

目前，急性毒蕈中毒尚无特效解毒药物，其治疗原则主要归纳为以下3点。(1)毒蕈中毒后应立即催吐、洗胃、导泻、灌肠清除尚未吸收的毒物。国外文献[15-16]报道，中毒暴露后6 h内洗胃最为有效，最迟不要超过20 h。中国蘑菇中毒诊临床专家共识[17]提出，对于暴露后6 h内的中毒患者应常规洗胃，而暴露时间超过6 h可酌情考虑洗胃。毒蕈毒素一旦开始被肠道吸收，就会随着血液到达各个器官对其造成严重损伤，又因存在肝肠循环，毒素可以反复被吸收，进一步加重器官或系统损伤。因此，早期的治疗尤为重要。但快速地从患者血液或尿液中检测出具体致病毒素才是开展有效救治和减少器官或系统损伤的关键。(2)药物治疗：单纯的药物治疗病死率极高，但有研究显示，应用水飞蓟素没有明确降低中毒病死率及肝移植需求率，但对于出现肝功能损伤的毒蕈中毒，特别是鹅膏毒肽中毒患者，应用水飞蓟素十分必要[18]。NAC能降低仅鹅膏毒肽诱导的人肝脏细胞氧化应激和细胞凋亡水平，并能清除活性氧及恢复肝内谷胱甘肽(GSH) 活性[19]。国内研究认为，用于治疗的二巯基丙磺钠可与毒伞肽相结合，打断其分子中的硫醚键，使其毒力减弱，保护体内含巯基酶的活性而改善预后，但国外未见相关报道。(3)血液净化治疗：血液净化治疗可有效排除急性毒蕈中毒患者体内的毒素，降低患者体内血清炎症介质水平[20]，以及毒蕈中毒并发多器官功能损伤者的病死率[21]。目前为止，此方法已经广泛应用于急性毒蕈中毒患者的抢救治疗。对急性毒蕈中毒患儿尽早进行血液净化治疗，有利于减轻毒素对器官的损伤，尤其是针对有肝脏损伤的患者。本研究所有患者均根据具体情况采取了血浆置换、血液灌流、血液透析在内的一项或多项血液净化治疗措施。研究结果显示，接受血液净化治疗的12例患儿，发病后至第1次接受血液净化治疗时间与预后有关。

综上所述，儿童急性毒蕈中毒临床表现多样，器官损伤以肝脏为主，可累积多个器官。ALT、AST、ALB、TBIL、CK-MB、Na+、Hb、PLT、PT和APTT水平可作为患者预后判断指标，潜伏期、受累脏器或系统和血液净化治疗时间与预后相关。迟发型毒蕈中毒患儿预后较差，更应引起临床医师的重视。