内镜下狭窄切开术治疗混合痔PPH 术后吻合口重度狭窄临床观察

邵书先 杨关根 王 东

吻合器痔上黏膜环形切除钉合术（PPH 术）是治疗Ⅲ～Ⅳ期环状内痔脱垂主要手术方法。PPH 术后可引发肛门痛、尿潴留、吻合口狭窄、吻合口出血、吻合钉残留、直肠周围脓肿及直肠阴道瘘等多种并发症，其中以吻合口狭窄较为棘手。虽然吻合口狭窄发生率不高[1-2]，一旦发生，往往需要进行二次手术，增加患者痛苦。近年来，杭州市第三人民医院开展内镜下狭窄切开术治疗PPH 术后肠吻合口重度狭窄，取得较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 收集2007 年1 月—2019 年1 月期间杭州市第三人民医院肛肠科收治的108 例PPH术后吻合口重度狭窄患者的临床资料进行回顾性分析，按照手术方式不同分为治疗组（内镜下狭窄切开术）、对照1 组（扩肛组）、对照2 组（纵切横缝术），每组36 例，本研究经医院伦理委员会审核通过，符合《赫尔辛基宣言》伦理原则。

1.2吻合口狭窄诊断标准 参照《中国肛肠病学》诊断标准[3]，（1）轻度狭窄：食指可通过，患者无明显症状；（2）中度狭窄：食指用力才能通过，患者大便变细，有排便困难；（3）重度狭窄：小指用力才能通过或不能通过，大便不能排出，需清洁灌肠及手掏大便。

1.3纳入及排除标准 纳入标准：所有纳入病例均行混合痔PPH 术，术后出现腹胀、排便困难等症状，均符合上述吻合口重度狭窄诊断。排除标准：（1）外伤性、先天性肛门狭窄；（2）严重器质性疾病（如心肌梗死、脑梗等）无法耐受切开治疗；（3）严重凝血功能障碍者。

2 方 法

2.1治疗方法 治疗组采用内镜下狭窄切开术：术前清洁灌肠，在内镜下使用一次性黏膜切开刀（ITKnife2，日本Olympus 公司）分别选取3、6、9、12点中的2～3 处放射状切开吻合口狭窄环，电子结肠镜可顺利通过狭窄处或2～3 指顺利通过。对照1 组采用扩肛术：左侧卧位，消毒，狭窄处用2%利多卡因针局部浸润麻醉，也可不用麻醉，食指沿吻合口狭窄环逆时针方向扩肛，然后，沿顺时针方向，反复扩肛，2 次/周，逐渐扩肛至吻合口狭窄处能通过2～3 指为宜。对照2 组采用纵切横缝术：俯卧位，麻醉成功后在扩肛镜直视下于俯卧位3、6、9、12 点中的2～3 处吻合口狭窄环行纵行切开，深度不要超过直肠壁肌层，约3 指能自由通过为宜，创面间断横行缝合，这样纵行切口变为横行切口。

2.2观察指标 （1）手术相关指标：计算三组患者手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用。（2）术后近期情况：患者术后14 天出现出血、感染、水肿、肛门坠胀感等并发症；采用视觉模拟评分法[4]评估术后疼痛程度；以Barther 指数[5]评估术后生活质量，满分100 分，100 分：独立；91～99 分：轻度依赖，基本不需他人帮助；62～90 分：中度依赖，可基本实现生活自理；21～61 分：重度依赖；0～20 分：完全依赖；参考文献[6]的方法测定术后直肠静息压；采用Wexner 评分法[7]评价术后肛门控便能力。（3）手术满意度：于术后3、6 个月采用患者自我评价的方式（self-reported）评估手术满意度，分为非常满意、满意、基本满意和不满意4 个层次，满意度=（非常满意+满意+基本满意）/总例数×100%。

2.3疗效判定 术后1、3、6 个月，参照张东铭等主编《盆底与肛门病学》[8]进行疗效判定。显效：临床症状体征完全消失，排便功能恢复正常，肛门指检食指顺利通过；有效：临床症状体征明显减轻，排便尚通畅，肛门指检食指勉强通过；无效：临床症状体征未减轻或加重。临床有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

2.4统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s） 表示，独立样本t 检验或方差分析进行组间比较，计数资料采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1三组PPH 术后吻合口重度狭窄患者一般资料比较 治疗组（内镜下狭窄切开术）男19 例，女17例，年龄28～64（44.2±10.8）岁。对照1 组（扩肛术）男18 例，女18 例，年龄30～66（45.2±10.2）岁。对照2 组（纵切横缝术）男16 例，女20 例，年龄26～63（43.1±12.2）岁。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2三组PPH 术后吻合口重度狭窄患者手术相关指标比较 治疗组手术时间与对照1 组相仿（P＞0.05），低于对照2 组（P＜0.05）；治疗组术中出血量少于对照1、2 组（P＜0.05）；治疗组住院时间、住院费用高于对照1 组，低于对照2 组（P＜0.05），见表1。

表1 三组PPH 术后吻合口重度狭窄患者手术相关指标比较（±s）

表1 三组PPH 术后吻合口重度狭窄患者手术相关指标比较（±s）

注：治疗组采用内镜下狭窄切开术；对照1 组采用扩肛术；对照2 组采用纵切横缝术；PPH 为吻合器痔上黏膜环形切除钉合术；与对照1 组比较，aP＜0.05；与对照2 组比较，bP＜0.05

3.3三组PPH 术后吻合口重度狭窄患者术后近期情况比较 术后2 周，治疗组并发症（出血、感染、水肿、肛门坠胀感）发生率低于对照1、2 组（P＜0.05）；术后第1、7、14 天，治疗组疼痛评分均低于对照1、2组（P＜0.05），见表2。术前三组患者生活质量评分及直肠静息压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后三组患者生活质量评分均升高，直肠静息压均降低，且治疗组改善较对照1、2 组更明显（P＜0.05）；而三组肛门控便能力比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 三组PPH 术后吻合口重度狭窄患者术后并发症及疼痛评分比较

表3 三组PPH 术后吻合口重度狭窄患者术后生活质量评分、直肠静息压及肛门控便能力比较（±s）

表3 三组PPH 术后吻合口重度狭窄患者术后生活质量评分、直肠静息压及肛门控便能力比较（±s）

注：治疗组采用内镜下狭窄切开术；对照1 组采用扩肛术；对照2 组采用纵切横缝术；PPH 为吻合器痔上黏膜环形切除钉合术；与本组术前比较，aP＜0.05；与对照1 组术后比较，bP＜0.05；与对照2 组术后比较，cP＜0.05

3.4三组PPH 术后吻合口重度狭窄患者术后满意度比较 术后3、6 个月手术满意度，三组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗组满意度明显高于对照1组（P＜0.05），与对照2 组无明显差异（P＞0.05），见表4。

表4 三组PPH 术后吻合口重度狭窄患者术后满意度比较[例（%）]

3.5三组PPH 术后吻合口重度狭窄患者临床总有效率比较 术后1、3、6 个月临床总有效率，三组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗组总有效率明显高于对照1 组（P＜0.05），与对照2 组无明显差异（P＞0.05），见表5。

表5 三组PPH 术后吻合口重度狭窄患者临床总有效率比较[例（%）]

4 讨论

PPH 术后发生吻合口狭窄主要原因是由于手术时钉合直肠黏膜及黏膜下组织，使直肠腔形成一个较正常直肠黏膜口径小，类似于瓶颈的硬环，是导致吻合口狭窄的重要解剖结构及主要风险因素。文献报道，内镜下狭窄切开术治疗结直肠癌术后吻合口狭窄，取得较好疗效，且创伤小，明显提高患者生活质量[9-11]。

本研究结果显示，治疗组患者住院时间、住院费用高于对照1 组，低于对照2 组（P＜0.05），治疗组及对照1 组手术时间短于对照2 组（P＜0.05）。因对照1组只需门诊处理，故住院时间、手术时间及费用较低，而对照2 组采用住院手术治疗，需要麻醉及术后治疗，故所需时间较多、费用较高。说明内镜下狭窄切开术所需住院及手术时间短，住院费用少。术中出血量，治疗组低于对照1、2 组（P＜0.05），以及术后并发症及术后疼痛评分比较，治疗组均低于对照1、2组，说明内镜下狭窄切开术能够精准解除吻合口狭窄的关键，具有创伤小，痛苦轻，恢复快，出血少，并发症少的优点，是比较安全、微创的治疗方法。治疗组患者术后生活质量评分高于对照1、2 组（P＜0.05），术后直肠静息压低于对照1、2 组（P＜0.05），而三组术后控便能力无差异（P＞0.05），说明了内镜下狭窄切开术解除了梗阻，使直肠腔扩大，降低直肠静息压，提高了患者术后生活质量。关于临床总有效率，治疗组术后1、3、6 个月临床总有效率与对照1组相比较差异有统计学意义（P＜0.05），与对照2 组差异无统计学意义（P＞0.05），这说明内镜下狭窄切开术解除吻合口狭窄是可行的，术后近、远期都取得较好的临床疗效，仅在术后6 个月出现1 例无效，因患者有慢性肠炎，长期便稀不成形，加之术后不规则复诊，狭窄切开处再次粘连，经扩肛治疗后缓解。对照1 组扩肛术只是简单将吻合口扩大，并没有解除狭窄的硬环，近期效果尚可，远期疗效较差，同时治疗过程较长，需多次进行扩肛，给患者带来巨大痛苦。而对照2 组纵切横缝术近期、远期疗效尚可，但是需要进行二次手术，增加患者二次手术带来的痛苦[9，12-13]。且术后3、6 个月手术满意度，治疗组均高于对照1 组与对照2 组无差异，说明内镜下狭窄切开术近期、远期手术疗效均高于扩肛术，与纵切横缝术手术疗效相仿。

综上所述，内镜下狭窄切开术治疗混合痔PPH术后吻合口重度狭窄，操作简便，创伤小，痛苦轻，更易于患者接受，具有较好的临床应用价值。