照护者参与式延续性护理对脑卒中后吞咽障碍病人的影响

蔺丽娟

珠海市人民医院，广东519000

吞咽障碍是指因下颌、咽喉、食管括约肌或食管功能受损而无法经口腔将食物有效送至胃内的进食障碍，作为脑卒中后并发症，其发生率较高。合并吞咽障碍的脑卒中病人常因进食困难而存在营养不良，且易发生误吸，引起呛咳、吸入性肺炎以及心理障碍，重者可因窒息死亡[1]。因此，应重视对脑卒中后吞咽障碍病人的护理及康复功能训练工作。既往临床护理工作中，护士主要针对脑卒中后吞咽障碍病人提供护理服务，照护者在其中扮演的角色往往被忽视，病人出院后，照护者由于缺乏护理及康复知识无法对病人进行有效照护，从而对病人预后及功能恢复产生不良影响[2-3]。本研究应用照护者参与式延续性护理，通过院内对病人照护者进行护理知识及技能培训，使其能在病人出院后运用所学知识对病人进行规范化的护理干预，经随访调查发现，取得较为满意的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2018年2月本院收治的160例脑卒中后吞咽障碍病人作为研究对象。纳入标准：①符合第四届全国脑血管学术会议修订的有关脑卒中的诊断标准[4]，且经头颅CT或MRI证实；②吞咽障碍，即洼田饮水试验≥3级；③有确定的长期照护者(照护时间≥6个月)；④经本院伦理委员会批准，病人及照护者自愿参与本次调研并签署知情同意书。排除标准：①合并严重躯体疾病，如心、肝、肾等重要脏器功能障碍；②合并消化系统疾病；③存在智力缺陷；④无法长期随访。照护者纳入标准：①年龄18～60岁；②语言表达、理解能力无障碍；③照护时间≥6个月；④受教育程度为初中及以上。将纳入病人随机分成两组。对照组80例，其中男47例，女33例；年龄46～74(60.15±6.57)岁。对照组照护者中，男43人，女37人；年龄19～58(38.46±7.25)岁；初中24人，高中37人，专科及以上19人。观察组80例，其中男45例，女35例；年龄47～72(59.73±6.23)岁。观察组照护者中，男46人，女34人；年龄21～57(38.63±7.42)岁；初中22人，高中41人，专科及以上17人。比较两组病人及照护者一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

接受神经内科常规护理，即住院期间给予用药指导、合理安排膳食，出院前对病人进行吞咽功能锻炼指导等。

1.2.2 观察组

在对照组基础上采取照护者参与式延续性护理，包括院内对照护者开展培训、出院后随访两个阶段。

1.2.2.1 院内对照护者开展培训

院内干预时间为3周，第1周责任护士向病人详细讲解功能锻炼的相关内容，并现场进行动作示范；第2周～第3周由照护者自行练习，责任护士在旁观看，并对不当之处予以纠正。出院前登记病人地址、联系方式等信息，并与照护者互留微信，以便延续性护理顺利实施。功能锻炼内容包括吞咽功能训练和摄食训练。吞咽功能训练：①发音训练，即要求病人对着镜子张口发出“a”音，紧接着变为“yi”音，之后再发出“wu”音，每个音均练习4次或5次；②舌部运动，即让病人将舌头伸出，依次做舌尖舔上唇、下唇、左右侧运动，并对硬腭进行按压，重复练习20次；③下颌运动，即要求病人将口张到最大，并做下颌前伸、左右两侧移动；④喉抬高训练，即要求病人将手指放于训练人员的甲状软骨上缘，训练人员示范吞咽动作，使病人感受到喉部向上的运动，然后嘱病人将手放于自己甲状软骨上缘，并模仿训练人员吞咽15～20次；⑤咽部酸刺激，即用蘸有酸味的冷冻棉棒分别刺激面颊、舌底、软腭、咽后壁，每次30 min，每日2次。摄食训练：①摄食姿势，即嘱病情轻者取坐位，双足与地面平稳接触，膝关节屈曲90°，身体保持挺直，并将双臂自然放置于餐桌上；无法保持坐位者可取仰卧位，躯干与水平面呈30°，头部前屈，且用枕头将其偏瘫侧肩部撑起，照护者位于病人健侧，并以小口喂入食物；②食物选择，即选取密度均匀、不易松散的食物，如豆腐、蛋羹等，以免食物在经过咽喉、食管时发生变形，且于黏膜上残留；③吞咽要求，吞咽姿势包括仰头吞咽、低头吞咽与转头吞咽3种，需依照病人病情选择；要求病人每次将食物全部咽下后进行2次空吞咽，或在吞咽后饮用少许水以促进吞咽反射；进食结束后，对病人咽部及口腔残留物进行清理，嘱病人休息30 min左右再进行运动。

1.2.2.2 出院后随访

病人出院后1周，通过微信视频与照护者面对面交流，了解病人功能锻炼情况、病情恢复情况及不良事件发生情况等，并给予相应指导。出院后1个月、3个月、6个月进行随访，目的是对重点内容予以巩固，及时发现存在的问题并予以纠正。

1.3 评价指标

①吞咽功能：干预前、干预后6个月借助吞咽视频内镜检查(VESS评分)评估两组病人的吞咽功能。评定方法为指导病人吞咽5 mL的稀流质、浓流质、糊状或固体4种钡餐，通过X线摄片观察并评估病人吞咽功能。VESS评分共10分，评分越高表示病人吞咽功能越好[5]。②言语功能：干预前、干预后6个月采用失语症检查法评估两组病人言语功能。失语症检查法的评估内容包括口语、听语理解、阅读、书写4方面，满分180分，得分越高表示病人言语功能恢复情况越好[6]。③营养生化指标：干预前、干预后6个月采集两组病人外周静脉血5 mL，经3 000 r/min离心处理15～20 min，取上清液保存于-80 ℃待测。采用迈瑞BS-490全自动生化分析仪测定血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(HGB)、转铁蛋白(TRF)、前白蛋白(PA)等营养指标。④吞咽障碍相关不良事件：干预后6个月时统计两组病人误吸、吸入性肺炎等吞咽障碍相关不良事件发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人VESS及言语功能评分比较(见表1)

表1 两组病人VESS及言语功能评分比较 单位：分

2.2 两组病人营养生化指标比较(见表2)

表2 两组病人营养生化指标比较 单位：g/L

2.3 两组病人吞咽障碍相关不良事件发生率比较(见表3)

表3 两组病人吞咽障碍相关不良事件发生率比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 脑卒中后吞咽障碍病人开展照护者参与式延续性护理的意义

脑卒中后吞咽障碍病人吞咽功能恢复时间一般较长,部分病人由于经济条件有限往往不能长期住院，其归家后，遗留的健康问题若未得到正确解决，将大大增加病人安全隐患。因而探索有效的模式，使出院后的脑卒中后吞咽障碍病人能继续享受优质化护理成为医学界广泛关注的问题。延续性护理作为住院护理的一种延伸模式，能够使出院后病人在居家康复阶段获得持续性康复指导。照护者参与式延续性护理作为近年来被大力倡导的一种人性化护理模式，旨在通过在病人住院期间指导照护者掌握相关康复护理知识及技能，使照护者在病人出院后仍能使用其所学知识对病人进行有效照护，照护期间照护者可以利用微信平台与医护人员建立紧密联系，持续获得相应地专业指导，从而能更好地为病人提供科学化的护理，最大限度促进病人早期康复[7]。

3.2 照护者参与式延续性护理有助于改善病人吞咽及语言功能

脑卒中后吞咽障碍是由舌咽、舌下神经的核性损伤或脑干、双侧皮质延髓束损伤所引起，临床表现为舌感觉丧失、舌肌瘫痪、面肌功能障碍及舌运动障碍等。脑卒中后吞咽障碍病人由于存在食物抬举不良、塑形困难、推进障碍以及吞咽反射延迟、无吞咽等，容易引起误吸，使吸入性肺炎发生风险大大增加。有关研究表明：人体神经系统具有较强的可塑性，受损的神经系统在适宜的条件下仍能实现结构重组及代偿，即依靠外在的神经生物学干预，可使受损的神经系统得到修复或重建[8]。提示早期加强功能锻炼有利于促使损伤的神经功能恢复。本研究中，观察组干预后VESS评分提高，且高于同期对照组(P<0.05)，可能是由于实施照护者参与式延续性护理后，照护者可以从口腔肌肉、下颌运动、舌运动及吞咽功能协调性等方面指导病人进行吞咽功能训练，病人吞咽功能明显改善。同时，照护者通过对病人实施咽部酸刺激，促使病人唾液大量分泌，可以有效强化吞咽反射，并使与吞咽相关的神经肌肉活动大大增强，长期反复可显著提高吞咽功能[9]。另外，脑卒中后吞咽障碍病人常伴有言语功能障碍，而通过照护者指导病人进行发音、口腔训练等，也可在一定程度上促使病人言语功能恢复。

3.3 照护者参与式延续性护理可降低病人不良事件发生率，提高其营养状况

本研究结果显示：观察组和对照组吞咽障碍相关不良事件发生率分别为2.50%和11.25%，观察组低于对照组(P<0.05)。分析其原因可能为实施照护者参与式延续性护理后，照护者在饮食上为病人选择密度均匀、不易松散等食物，不会对病人吞咽造成负担，且不易使食物残留于黏膜上。结合病人摄食能力恢复情况调整食物种类，可最大限度防止误吸等不良事件发生[10]。与此同时，在进食训练过程中根据病人病情选择合适的吞咽姿势，并严格控制进食速度以及进食量，可避免食物在咽部残留发生误吸。吞咽障碍可使人体对营养的摄入不足，导致病人出现营养不良。而吞咽障碍所引起的吸入性肺炎则使病人营养消耗大大增加，导致营养不良状况加剧，从而严重影响病人预后。因此，通过有效的吞咽功能锻炼改善病人吞咽功能，减少误吸、吸入性肺炎等不良事件发生，能够对改善病人营养状况起到积极作用[11-12]。本研究中，观察组干预后各营养状况指标提高，且高于同时期对照组(P<0.05)，说明照护者参与式延续性护理可提高脑卒中后吞咽障碍病人营养状况。

总之，将照护者参与式延续性护理应用于脑卒中后吞咽障碍病人护理中，可使病人吞咽功能及言语功能障碍得到有效改善，使病人不良事件发生率大大降低，使其营养状况有效提高。