成年女性糖尿病与尿失禁发生风险关系的Meta分析

李 灿，徐 松，莫永珍，刘 欢，吴玉霞

1.苏州大学护理学院，江苏215000；2.苏州大学附属第一医院；3.江苏省老年病医院

尿失禁(urinary incontinence，UI)是普遍存在的慢性疾病，是指“确定造成社会和卫生问题，且客观上能够被确认的不自主的尿液流出”[1]。据估计，全球约4亿人口受到尿失禁的影响[2]。尿失禁虽不致命，却对病人的行为、心理、社会功能造成了不同程度的影响，降低了病人的生活质量[3]。每年用于尿失禁的医疗费用高达70亿欧元，给社会和个人造成了巨大的经济负担[4]。尿失禁的危险因素主要包括社会人口学因素(种族、年龄、性别等)、行为生活方式(吸烟、饮酒、体育运动等)和疾病因素(尿路感染、肥胖、脑卒中、便秘等)。近年来，越来越多的学者关注到糖尿病(diabetes mellitus,DM)与尿失禁发生风险关系的相关性[5-8]。糖尿病相关的一些生理变化可能影响下尿路功能，如由高血糖产生的尿糖会导致渗透性利尿，使尿量和排尿次数增加[9]。因此，糖尿病可能与尿失禁的发生风险相关。有研究显示，糖尿病可增加尿失禁的发病风险[10-12]，但也有研究认为糖尿病与尿失禁发病风险无关[13-15]。目前的流行病学资料证据尚不能明确糖尿病与尿失禁发生风险的关系。因此，本研究对糖尿病与尿失禁相关性的研究进行系统评价，以期明确二者之间是否存在相关性，为尿失禁的病因探索及一级预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型为队列研究、病例对照研究和横断面研究;②研究对象为成年女性；③文中对尿失禁有明确定义；④糖尿病类型为1型和(或)2型糖尿病；⑤文中给出了多变量模型的比值比(adjust odds ratio，AOR)及95%置信区间(CI)。

1.1.2 排除标准

①综述、个案报道、会议摘要和通讯类文献;②研究对象包含妊娠期糖尿病病人;③非中文、英文文献；④数据信息不清楚、重复发表或不能获取全文的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中国知网(CNKI)、维普(VIP)和万方数据库(WanFang database)，同时追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索时间均从各数据库建库至2020年3月，检索采用主题词和自由词相结合的方式进行。中文检索词为“尿失禁”“糖尿病”“危险因素”“影响因素”“相关因素”“流行病学”；英文检索词为“urinary incontinence”“diabetes”“risk factors”“influence factors”“associated factors”“epidemiology”。以PubMed为例，检索策略如下：

#1 "diabetes" OR "Diabetes"[MeSH]

#2 "urinary incontinence" OR "Urinary Incontinence"[MeSH]

#3 "risk factors" OR "Risk Factors"[MeSH]

#4 "influence factors" OR "Influence Factors"[MeSH]

#5 "epidemiology" OR "Epidemiology"[MeSH]

#6 "associated factors" OR "Associated Factors"[MeSH]

#7 #3 OR #4 OR #5 OR #6

#8 #1 AND #2 AND #7

1.3 文献筛选和资料提取

利用NoteExpress软件对检索到的文献进行筛查剔重。由2名研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇疑问和分歧，通过商议解决，必要时寻求第3方解决。本研究提取的信息包括作者信息、发表日期、国家、尿失禁评价方法、样本量、年龄、AOR和95%CI等。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由2名研究者独立评价文献后进行交叉核对，如有分歧，通过协商或寻求第3方达成共识。队列研究和病例对照研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)进行评价[16]。横断面研究采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推荐的11条标准进行评价[17]。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行数据分析，用软件中的计算器将AOR值及95%CI转换为LogOR和灵敏度(SE)[18]。纳入研究的异质性采用χ2检验评估；若P>0.10，I2<50%时，说明研究间异质性可接受，则采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.10，I2≥50%则认为研究间有明显的异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，并进行亚组分析寻找异质性来源[19]。在进行Meta分析之前，将纳入的1项队列研究的相对危险度 (relative risk,RR)直接等效于比值比(odds ratio,OR)。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检共获得相关文献1 262篇，经NoteExpress软件查重后剩余1 027篇，最终纳入23篇文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征和质量评价结果

最终纳入文献23篇[10-15，20-36]，涉及260 341例研究对象，尿失禁者55 445例，尿失禁患病率为21.3%；糖尿病者12 991例，糖尿病合并尿失禁者3 345例。英文文献22篇，中文1篇，来自16个国家。纳入研究的基本特征和质量评价结果见表1。

表1 纳入研究的基本特征和质量评价结果

(续表)

2.3 Meta分析结果

2.3.1 成年女性糖尿病与尿失禁的相关性

共纳入23项研究[10-15，20-36]，异质性检验结果，P<0.000 01，I2=72%，异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：糖尿病增加尿失禁发病风险，差异有统计学意义[OR=1.58,95%CI(1.43,1.75),P<0.000 01]，详见图2。

图2 成年女性糖尿病与尿失禁相关性的森林图

2.3.2 亚组分析

以尿失禁评价方法、研究地区、研究类型、样本量大小进行亚组分析，详见表2。结果显示：①各亚组内的异质性较整体研究明显降低。因此，异质性可能的来源是尿失禁评价方法、研究地区、研究类型和样本量大小不同。②尿失禁评价方法、研究地区、研究类型的不同及样本量大小的不同不影响整体结果，所有亚组结果均显示，糖尿病与尿失禁的发生风险相关，差异均有统计学意义(P<0.000 01)。③以研究地区(亚洲、欧洲、美洲)进行亚组分析，结果显示亚洲地区人群糖尿病与尿失禁发病风险最相关[OR=2.07,95%CI(1.83,2.35),P<0.000 01]；其次是欧洲[OR=1.40,95%CI(1.24,1.58),P<0.000 01]、美洲[OR=1.27,95%CI(1.21,1.33),P<0.000 01]，详见图3。

图3 不同研究地区人群糖尿病与尿失禁相关性的森林图

表2 成年女性糖尿病与尿失禁相关性的亚组分析

2.3.3 敏感性分析

对纳入的23篇研究进行敏感性分析。显示剔除每篇纳入研究，得到的OR值为1.53～1.64，均在总体的95%CI[1.43,1.75]内，与总合并估计值1.58无明显差异，提示本研究结果稳定性较好。

2.3.4 发表偏倚

将所有纳入的研究绘制漏斗图进行发表偏倚检验，详见图4。4项研究[20,23,26,28]在漏斗图边缘之外，提示可能存在一定的发表偏倚。经剔除这4项研究之后，固定效应模型Meta分析结果显示，糖尿病仍增加尿失禁发病风险1.31倍[OR=1.31，95%CI(1.26,1.37),P<0.000 01],OR值在原结果的95%CI[1.43,1.75]内。

图4 漏斗图

3 讨论

糖尿病和尿失禁都是普遍存在的慢性疾病，据估计，2019年全球共有4.63亿糖尿病病人，占全球成人人口(20～79岁)的9.3%[37]；多数研究报告的女性尿失禁的患病率为25%～45%[38]；而成年女性糖尿病病人尿失禁的患病率为38.98%～61.80%[30,32,39-41]，两者合并的患病率明显高于单独的尿失禁患病率，与本研究结果一致。通过系统评价发现成年女性糖尿病与尿失禁的发生风险相关。但目前机制尚未明确,可能与糖尿病并发的神经肌肉功能障碍及肥胖导致的腹内压增加有关[42]。本研究亚组分析结果也表明，成年女性糖尿病与尿失禁的发生风险相关，且各亚组的异质性较总体研究明显下降。在研究地区的亚组中，亚洲、欧洲、美洲的研究都有较好的同质性。因此不同的研究地区可能是异质性的主要来源。同时还发现亚洲的研究数目最多(12篇)，且异质性可接受(P=0.550，I2=0%)，与亚洲人群的成年女性糖尿病尿失禁发病风险最相关性更强。2019年国际糖尿病联盟的调查数据显示，糖尿病最多的10个国家中，亚洲国家所占的比例高达50%，且患病人数也高于其他洲[37]，这也支持了现在的研究结果。我国是全球糖尿病最多的国家，且尿失禁涉及隐私，病人感到尴尬，多数病人不会主动报告；且目前糖尿病病人尿失禁还没有被临床关注到。因此，在临床护理工作中，应主动询问病人尿失禁的相关情况，为其提供专业的护理，从而提高病人的生活质量。

本系统评价存在一定局限性：①纳入的研究包含了部分横断面研究，证据级别不高，但研究控制了部分混杂因素，降低了对其结果的影响；且亚组分析结果显示不同的研究类型不影响整体结果。②纳入的研究多数为英文文献，存在语种和发表偏倚的可能性。③纳入的研究调整的混杂因素可能不同，会对研究结果产生一定影响，本研究采用logOR进行合并，尽量减小不同调整因素带来的影响。④纳入的研究中我国的研究数量较少，目前我国还尚缺乏糖尿病与尿失禁的相关性研究，尤其是前瞻性研究。⑤研究对象只包含了成年女性，原因是男性尿失禁的患病率较低，目前的研究也都集中在成年女性糖尿病与尿失禁的相关性，而男性糖尿病与尿失禁的相关性研究较少。

4 小结

当前的证据显示，成年女性糖尿病与尿失禁的发病风险相关。因此，今后需更多关于糖尿病病人尿失禁的危险因素研究，为糖尿病病人尿失禁的预防和治疗提供理论依据。