阿尔茨海默病病人护理的最佳证据总结

刘思琴,罗斯莉,马 莹,梁淑仪,郭飞燕,唐慧萍

1.佛山市顺德区伍仲珮纪念医院，广东528300;2.中山市第三人民医院

阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)是一种中枢神经系统原发退行性变性疾病，具有器质性病理现象，包括大脑神经元萎缩、血小板沉积以及大脑的第三脑室与第四脑室扩大，发作年龄在50岁以上，病程持续时间可超过5年，主要临床表现为进行性的语言表达能力丧失、运动神经功能丧失、人格与行为改变，如偏执、妄想、幻觉、不注意个人卫生、情绪处于战备的状态以及丧失自我控制括约肌的能力[1-3]。2013年底，我国老年痴呆病人总例数已达到818万例，预计到2060年底，将达到4 868万例[4]，将极大地消耗我国的医疗资源，对医保财政系统均是考验。因此，开展基于最佳证据的阿尔茨海默病病人的科学护理，对其实施同质化及精准护理，可有效降低并发症的发生，提高病人的生存质量，降低医疗成本，减轻家庭和社会经济负担。但目前国内关于阿尔茨海默病病人最佳护理措施的证据尚不充分。国内外学者对阿尔茨海默病病人从社会资源、员工及照护者的培训、病人的医疗保险、饮食、睡眠、心理、治疗、居家照护、临终护理及个案管理等方面[5-13]进行了深入的研究。综合国内外研究成果，汇总出适合我国国情的阿尔茨海默病病人护理的最佳证据是提高我国阿尔茨海默病病人健康福祉的重要措施，也是目前国内应对阿尔茨海默病病人高速增长的迫切需求。本研究着眼于国内外高质量文献，对阿尔茨海默病病人的具有文化敏感性和方法严谨性的护理措施进行循证研究，以期为阿尔茨海默病病人的临床护理实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 问题确立

根据Cochrane相关规定，采用PICO模型[14]提出研究问题，P为阿尔茨海默病病人、老年痴呆病人；I为护理干预或护理措施；C为可用于比较的另一种干预措施本研究不涉及；O为提高阿尔茨海默病病人的生存质量，减少该类病人跌倒、噎食的发生率。

1.2 文献检索策略

根据“6S证据模型”[15]，通过计算机检索文献，检索的数据库包括：英国国家医疗保键优化研究所(NICE)指南库、JBI图书馆、Up to Date、the Cochrane Library、PubMed、CINAHL、中国知网(CNKI)，文献类型包括关于阿尔茨海默病病人护理的各种临床指南、临床决策、系统评价、Meta分析以及专家共识，检索时限为各数据库建库至2020年9月。英文检索词为“Alzheimer′s disease”“dementia”“patients with dementia”“nursing”“care”。中文检索词为“阿尔茨海默病”“老年痴呆”“护理”。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准

①研究对象:阿尔茨海默病病人、老年痴呆病人；②研究内容为涉及阿尔茨海默病病人护理的相关内容；③文献类型：临床指南、临床决策、系统评价、Meta分析以及专家共识；④语种仅限为中、英文。

1.3.2 排除标准

①内容涉及阿尔茨海默病病人治疗和社区管理等方面的文献；②指南简化版和早期指南；③重复收录或仅有摘要而无法下载全文的文献；④文献质量评价低的文献。

1.4 文献质量评定标准

1.4.1 指南的质量评价标准

采用临床实践指南研究与评价国际工作组提出的指南评价工具AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ)[16]，该系统包括“范围和目的”“参与人员”“制定的严谨性”“清晰性与可读性”“应用性”“独立性”6个维度，23个条目，每个条目的评分为1～7分，得分越高表示该条目的符合程度越高。使用说明：缺乏相关概念或内容时给予1分，报告全面并符合手册中对于某项的规定时给予7分，当条目报道不能满足全部标准或规定时，根据不同情况给予2～6分，分值分配取决于报道的完整性和条目规定项目的符合程度。计算公式如下：某领域的最后得分=(获得的分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)，其中获得的分值=所有条目总分，最大可能分值=7×条目数×评价者数，最小可能分值=1×条目数×评价者数[17]。

1.4.2 系统评价和Meta分析的质量评价标准

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)系统评价工具[18]对系统评价和Meta分析进行质量评价，该工具共11个评价项目，评价者需对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断，并经过小组讨论，决定该研究是纳入或排除。

1.4.3 临床决策的质量评价标准

因临床决策来源于Up to Date，根据“6S”金字塔证据资源，属最高级别的证据资源，证据等级和质量处于最高水平，经研究小组讨论通过，直接予以纳入。

1.4.4 专家共识质量评价

专家共识根据文献类型采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对专家意见和专业共识类文章的评价工具[19]进行评价，该工具包含6个条目，评价者需对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断，并最终通过小组讨论，决定该研究是否纳入，或者还需进一步寻找信息。

1.5 文献的质量评价

本研究中纳入文献质量评价由2名经过系统循证医学培训的研究员进行评价，当意见出现不一致时，则申请第3方(省内经过循证医学培训的护理专家)进行商议和裁决，最终达成一致意见。

1.6 证据分级及推荐标准

本研究对纳入的文献的所有证据采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统进行评价，根据证据的来源及文献类型先进行预分级，将证据分为Level 1～Level 5 5个等级，实现对证据的快速分类，结合JBI的FAMA结构，根据证据的有效性、可行性、适宜性及临床意义，确定证据的推荐强度是A级推荐(强推荐)或B级推荐(弱推荐)[20]。当研究中来自不同文献的证据有冲突时，本研究遵循高质量文献优先、循证证据优先和最新发表的权威文献优先的提取原则。

2 结果

2.1 文献筛选流程

共纳入9篇[5-13]文献，其中包括指南1篇，临床决策1篇，系统评价5篇，专家共识2篇。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的一般情况(见表1)

表1 纳入文献的一般情况

2.3 文献质量评价结果

2.3.1 临床决策的评价结果

本研究检索到1篇临床决策[5]来源于国际公认的权威证据生成机构Up to Date，为高质量证据，直接纳入。

2.3.2 指南的质量评价结果

对纳入的1篇指南[6]由3名经过系统学习循证医学的研究员按照AGREE Ⅱ评价工具进行评价，其中4个领域标准化百分比≥60%，为A级推荐，指南总体质量评价结果见表2。

表2 纳入指南AGREE Ⅱ质量评价结果

2.3.3 纳入系统评价的质量评价结果

本研究共纳入5篇系统评价[7-11]，其中，2篇[7，10]来自the Cochrane Library，1篇[8]来自JBI图书馆，1篇[9]来自中国知网，1篇[11]来自CINAHL，其中，文献[7][9]的研究除条目11“提出的进一步研究方向是否恰当”评价结果为“不清楚”，其他条目均为“是”，研究设计完整，整体质量高，准予纳入。文献[8][10][11]研究的各条目的评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量比较高，准予纳入。

表3 纳入系统评价的质量评价结果

2.3.4 专家共识的质量评价结果(见表4)

表4 纳入专家共识的质量评价结果

2.4 证据生成与总结

本研究剔除与诊断、药物治疗以及与国内医疗保险不相关的条目，最后经过本研究的循证护理小组成员讨论，共提取33条证据，详见表5。

表5 阿尔茨海默病病人护理的最佳证据

(续表)

(续表)

3 证据分析

3.1 护理决策

医务人员在照护阿尔茨海默病病人初期，应充分尊重病人的权利，在病人最佳的状态，让病人参与治疗，给予病人充足的机会表达意愿，共同制定病人的照护计划，国外推行预立医疗照护计划，即医务人员在病人意识清醒且具备决策能力的时候，与病人商讨其对未来疾病照护的计划，包括临终医疗决策，使病人充分表达意愿[21]。大量研究表明，为阿尔茨海默病病人提供高质量和定期更新的信息能够提高病人对重要决策的参与度[22-23]。

3.2 住院照护

阿尔茨海默病病人因病情特点，经常较长时间住院，导致独立生活能力下降。近年来，有部分学者致力于研究对病人的照护经验和改善病人结局,当病人紧急入院时，多数情况是病人已经处于痛苦、精神错乱或谵妄的状态，保持或提高独立生活的能力是阿尔茨海默病病人急性期最大限度的期待。因此，在照护阿尔茨海默病病人时，护理人员需要特别留意病人是否出现谵妄，尽可能地减少禁忌药物，并且提供一些有利于康复功能恢复的项目，以促进病人的社会功能最大限度的恢复[24-26]。

3.3 管理非认知症状

阿尔茨海默病病人认知功能障碍的症状很容易识别，但是90%的病人也可能遭受非认知症状的影响，这些症状能够很明显地改变病人的一些行为，如攻击性增强、焦虑、冷漠、烦乱、抑郁、妄想、幻听和睡眠障碍等[27]。护士在病人治疗前，应努力去挖掘病人产生攻击性的原因，核实并记录疼痛、妄想或者不适宜的护理措施等原因。

3.4 职员培训

近年来研究的焦点逐渐体现在提升阿尔茨海默病病人的护理质量上，这对护理人员提出了新的挑战，所有参与照护的护理人员均应接受核心技能培训、教育和训练，以此为病人提供高质量的护理服务[28]。一支训练有素的护理队伍，能够提高阿尔茨海默病病人从诊断、护理、治疗直至生命尽头的整个过程体验，具体体现在以病人为中心的护理模式、评估记忆能力、享受量身定制的护理计划、社区及居家护理以及临终护理[6]，可见员工培训的重要性。

3.5 安宁疗护

1990年世界卫生组织提出，安宁疗护的目的是为病人和家人提供最高级别的生活质量，阿尔茨海默病病人经常伴随其他慢性病。因此，病人会受益于安宁疗护，安宁疗护要求经过专业训练和非常有经验的护士要特别关注病人的精神状态和预立医疗照护计划，以此帮助病人计划未来的事宜。有研究表明，对于晚期阿尔茨海默病病人实施安宁疗护，可有效改善病人认知功能、日常生活能力、衰退、疼痛及生活质量[29]。

4 小结

本研究在循证的基础上，通过检索国内外高质量文献，汇总出关于阿尔茨海默病病人护理的33条最佳证据，从护理决策、住院照护、管理非认知症状、职员培训和安宁疗护5方面，为临床工作人员提供理论依据。本研究的局限性在于纳入的证据大多来源于国外，国内外国情、文化背景以及医疗体制不同，建议临床科室或机构在应用证据时要综合考虑决策者和病人家属的意愿以及现有条件(科室布局、文化背景)、证据应用的促进及障碍因素等，全面评估每条证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性后应用于临床，以期建立具有我国特色的阿尔茨海默病病人的最佳护理措施，更好地为阿尔茨海默病病人提供优质护理，改善病人的最终结局。目前，国内参考的文献资料也大多为国外研究，尚缺乏本土化研究的支持，有待进一步开展高质量的随机对照研究。