认知性访谈在PROMIS慢性病管理自我效能感量表汉化中的应用

赵丹 杨艳 杨林宁

(1.苏州大学医学部护理学院，江苏 苏州 215006；2.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127；3.上海交通大学护理学院，上海 200025)

源自班杜拉社会认知理论的自我效能感[1](Self-Efficacy，SE)作为一种中介变量或结局指标被广泛应用于慢性病自我管理和自我照护中。相应的慢性病自我效能感评估工具种类丰富，但有研究[2-3]表明，现有工具质量参差不齐且不具可比性，导致系统评价结果难以整合，同类研究无法比较，这给评估工具的选择及相关研究的开展带来一定障碍。随着患者报告结局(Patient reported outcomes，PROs)理念的推广与实践，具有可比性、标准化的患者报告结局测量信息系统[4](Patient reported outcome measurement system，PROMIS)成为国内外关注的焦点。其中属于PROMIS心理健康领域的、用于评估成人慢性病管理自我效能感的普适性工具“PROMIS慢性病管理自我效能感量表”(PROMIS self-efficacy for managing chronic disease，PROMIS-SE)具有良好的信效度，量表共包括情绪管理、日常活动管理、服药与治疗管理、社会互动管理及症状管理5个分量表共137个条目，目前暂无中文版[5]。认知性访谈(Cognitive interviewing, CI)[6]是一种借助质性访谈方式，在量表/问卷的研制、修订或调试过程中，检验受访者对条目的理解、思考及应答，发现条目问题并进行修订的方法。其主要目的在于提升问卷/量表质量，提高条目与测量属性的契合程度。本研究在采用FACIT翻译方法完成量表翻译后，应用认知性访谈法检验目标人群对PROMIS-SE条目内容的理解程度，进而根据受访者反馈，对条目进行修订，以期促进中英文量表在概念、语言及语义上的一致性。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样法，选取2020年6-8月上海交通大学医学院附属仁济医院住院慢性病患者作为访谈对象。纳入标准：(1)有确切诊断的慢性病患者。(2)年龄18～75岁。(3)有清晰的认知，具备完全的行为能力，能独立完成问卷。(4)自愿参加并签署知情同意。排除标准：(1)出现急性并发症患者。(2)因合并症或并发症或引起的视力障碍、脏器功能衰竭晚期等身体活动受限患者。

1.2样本量 根据PROMIS数据管理中心实施认知性访谈的要求，每个条目至少需要5名受访者，每名受访者接受的访谈条目数至多30～35个[7]。本研究PROMIS-SE的5个分量表中最多条目数为35个，因此在第一轮认知性访谈选择纳入25名受访者。此外，由于认知性访谈资料饱和并非绝对饱和而是相对饱和，即主要问题得到解决后访谈就可停止[6]。因此，根据第1轮访谈结果及资料饱和情况决定是否进行第2轮访谈，第2轮访谈一般要求至少选取3～5名。因此本研究纳入样本量为30名。

1.3研究方法

1.3.1访谈前准备 首先在患者报告结局国际联盟中国中心(PNC-China)授权下根据PROMIS数据管理中心要求，使用国际标准的慢性病治疗功能评价(Functional assessment of chronic illness therapy，FACIT)[8]翻译方法翻译PROMIS-SE的5个分量表，具体步骤包括了前译、调和、回译、回忆版与原版比较、专家审核校对及专家意见整理，形成翻译初稿，并经由PROMIS数据管理中心质量审核。翻译团队成员共10人，包括前译者4人，调和者1人，回译者1人，审核评价者3人，语言协调者1人。学历：本科1人，硕士6人，博士3人。其中前译者有良好的英语基础且从事慢性病相关领域研究，调和者母语为中文且英文使用熟练，回译者母语为英文，中文使用熟练且具有医学背景，审核评价者为具有医疗或护理背景的专家，语言协调者从事英语语言教学。最终形成的汉化版初测量表共137个条目，其中情绪管理自我效能感(Self-efficacy for managing emotions，SEMEM)27条目、日常活动管理自我效能感(Self-efficacy for managing daily activities,SEMDA)35条目、服药与治疗管理自我效能感(Self efficacy for managing medications and treatments,SEMM)26条目、社会互动管理自我效能感(Self-efficacy for managing social interactions,SEMSS)23条目及症状管理自我效能感(Self-efficacy for managing symptoms,SEMSX)28条目。

1.3.2访谈方法 认知性访谈的实施方法[6]包括：出声思维(Think aloud)、口头探查(Verbal probing)、小短文(Vignettes)、卡片分类(Card sorts)及田野探查(Field based probed)。其中以出声思维和口头探查最为常见，出声思维要求受试者口头汇报，主动呈现思维过程及相关信息；口头探查则是通过访谈者提问、受试者回答的方式，被动获取受试者思维过程及相关信息[9]。两者各有优劣，出声思维较少受到访谈者的影响，对访谈者要求较低，但对受访者要求较高，需事先培训，受访者会产生抗拒且加重受访者负担；口头探查访谈者占主导地位，能够控制访谈节奏，提高访谈效率，但整个过程不自然，与出声思维相比人为干预的成分较多。为获取更多有效信息，并且出于不增加受试者负担的考量，本研究选用口头探查的方法，为减少口头探查可能带来的“不自然”偏倚，访谈过程中受试者可出于自愿同时进行出声思维。口头探查又包括实时性探查(Current verbal probing)和回溯性探查(Retrospective verbal probing)，其中，回溯性探查适用于患者自我报告工具的探查[10]。因此,本研究选择使用回溯性探查的方式，即受试者先对量表进行作答，作答完毕再由访谈者根据访谈提纲进行提问。

1.3.3资料收集 访谈者接受过质性研究及认知性访谈研究方法的相关培训。根据访谈目的、Gordon B Willis认知性访谈理论及文献回顾形成访谈提纲后，经研究团队小组讨论，进行1～2次预访谈，修订形成最终版访谈提纲，见表1。访谈在征得受访者同意并签署知情同意书后进行。访谈者采用回溯性探查的方式，首先向受访者详细介绍访谈目的，并要求其对量表进行初步作答，为避免作答过程受到干扰，作答前告知受访者用三角或圆点对困惑条目进行标注，初步作答完毕，访谈者按访谈提纲开始访谈。访谈过程中记录访谈笔记并全程录音，以保证资料搜集的完整性，时间控制在30～45 min。

表1 PROMIS-SE认知性访谈提纲

1.3.4资料分析 访谈结束及时整理访谈笔记，借助录音补充笔记内容后形成文本。使用问题评估系统(Question appraisal system，QAS-99)[11]对文本资料进行编码。QAS-99将量表条目编制过程可能导致的问题归为阅读、指导语、澄清、假设、知识/记忆、敏感性/偏见、选项及其他8大类。其中“阅读”针对他评量表，“指导语”针对量表整体内容而非受访者对具体条目的理解，因此不对以上两类进行分析。所有资料编码采用双人编码，不一致时由第三方介入共同讨论确定。QAS-99条目分类及含义，见表2。

表2 QAS-99问题评估系统分类及含义

2 结果

2.1受访者一般资料 见表3

表3 受访者一般资料(n=30)

2.2第1轮认知性访谈结果 第1轮共访谈25名受访者、137个条目，平均访谈时间30～40 min，访谈资料双人编码后产生37个问题条目，结果显示条目大部分问题集中在“澄清”一类中，一小部分问题归类在“知识/记忆”和“其他”中，条目问题编码结果，见表4。

表4 第1轮认知性访谈条目问题编码结果分类

2.2.1澄清 亚组中61.76%的条目与“3a措辞”有关，44.12%的条目与“3c 模糊”有关。其中以“3a措辞”为编码点的条目受访者均能理解，但语言拗口、不自然，如SEMEM-Q1“我能避免让焦虑击垮我”受访者表示“能避免”和“击垮”都具有否定含义，双重反向的表达方式在应答过程中增加了反应时间。条目含义并不存在理解障碍，只是语言表达造成了应答困难。以“3c 模糊”为编码点的条目主要问题在于条目释义不清，一个问题存在两种或多种解释，如SEMDA-Q17“我能爬一层楼梯(有或没有扶手的情况下)”，受访者答题时指出，有扶手和没有扶手，是两种不同的状态，可以理解为有扶手的情况下，我能爬一层楼梯，或者没有扶手的情况下，我能爬一层楼梯，再或者不管有没有扶手，我都能爬一层楼梯。此外，跨文化情景下条目翻译需保证条目内容或表达在两种情景下的等价性。因此，因中英文语言文化差异导致的释义不清也归类到“3c模糊”之中，如SEMDA-Q32我能为自己做饭(例如：自己计划并做全餐)中的“全餐(Full meal)”属于国外语境下的表达。除上述问题，常用术语(Common terms)使用不当也是导致模糊的原因之一，如SEMSS-Q14“我能和某人谈论我的健康问题”中的“某人”一词是指代所有人，还是特指某个人或某类人，不同的受访者存在不同的理解。指代对象不同会导致受访者选项选择相应改变，也就是说，在结合具体条目进行作答时，选项对应“我完全不自信到我非常自信”5个自信程度，如果理解为所有人的话，多数受访者认为不可能跟所有人谈论自己的健康问题，选项对应的信心程度会有所降低，如果“某人”是特定指代亲人朋友，则选项对应的信心程度也会增加。

2.2.2知识/记忆 亚组对应“5a知识”，即条目内容超出受访者认知范围而导致答案不确定。如SEMEM-Q1“我能避免让焦虑击垮我”中“焦虑”一词，有受访者表示并不清楚“焦虑”的含义，无法将自身的某种情绪或状态与焦虑所对应。

2.2.3其他 “其他”类目中的主要问题在于受访者无从选择，如SEMDA-Q26“我能用电话进行预约安排”、SEMSS-Q1“我能定期参与社区或宗教活动”，对应选项为自信程度，受访者表示并不进行预约安排或从不参加社区或宗教活动，就无法对选项进行选择。

2.3条目修订及第2轮访谈结果 根据第1轮认知性访谈结果，召开专家小组会议，对问题条目进行修订，修订内容包括对语言表达的调整、对歧义或多重释义条目的修正、对条目文化的调试及对无从选择条目的修订，主要条目编码及修订结果,见表5。

修订后的条目继续进行第2轮访谈，共纳入5名受访者，根据反馈结果，尽管有受访者在访谈中针对个别条目提出了建议，但是所有条目在理解程度、语义对等、文化对等上均不存在问题。由于认知性访谈是一个可以无限循环的过程，每一轮访谈都会产生新的问题，资料的饱和是“相对饱和”而非“绝对饱和”，当主要问题得到解决，访谈即可停止。因此，基于上述结论，中文版PROMIS慢性病管理自我效能感量表修订完成。

表5 主要条目认知性访谈编码及条目修订结果

续表5 主要条目认知性访谈编码及条目修订结果

3 讨论

3.1QAS-99问题评估系统可用于识别条目问题及访谈资料编码 由于语言文化差异的存在，汉化后的量表条目在词语表达、语言逻辑、设问方式、选项设定方面存在一定问题，QAS-99为量表条目提供了一整套系统化的评估清单，“澄清”“假设”“知识/记忆”“选项”等评估类目也与认知理论模型契合，能够有效识别条目可能出现的常见错误，提高访谈资料的分析效率。本研究使用QAS-99编码后结果显示，条目问题主要集中在“澄清”一类，与Kerfeld[12]和Christopher等[13]的结论一致。这是由于原量表在开发过程中严格遵循量表研发流程，初始条目研制过程中也采用了认知性访谈法修订条目，因此诸如“4假设”“6敏感性/偏倚”等问题相应地较为少见。同时，在编码过程中，条目与问题并非一一对应的关系，一个条目可能存在多种问题。本研究中最常见的情况是条目同时存在“3a措辞”及“3c模糊”的问题，也就是说条目除措辞欠妥外，还存在释义不清。因此，在使用QAS-99进行编码时，需根据实际情况灵活应用。

3.2认知性访谈能从受访者角度出发弥补专业人员在汉化中可能存在的偏倚 Gordon B Wills[6]认为，响应误差(Response error)是影响问卷调查效果的主要障碍，这一障碍的原因在于问卷设计者通常会高估受试者对所要调查内容的理解能力；同时，调查问卷不同于一问一答式的对话，互动成分较少，尤其自我报告性质的量表/问卷在应答环节中没有提问的存在，这可能导致问卷设计者与受试者对条目内容理解的不一致性。本研究通过两轮认知性访谈，探测受访者对条目认知过程，了解受访者对条目的理解程度，最终将其反馈意见纳入条目修订，弥补了专业人员在条目汉化中的偏倚，同时也将倾听患者声音的理念纳入考量，遵从了患者报告结局的理念。

4 小结

认知性访谈作为一种前测方法，能够在条目正式调查之前编写脚本进行预演，预先充分考虑并解决可能出现的问题，通过质性访谈的形式，在进行量性大样本信效度检验之前，对问卷条目质量进行把关，以保证后续测量学检验质量，最终实现测量结果与测量属性的契合，适用于患者报告结局相关测量工具的研制与汉化。