将“语言艺术”运用到门诊医疗咨询中

文/吴崇厚 白晓东

在“生物-心理-社会医学模式”下的医疗卫生服务行业中，语言沟通依然具有不可替代的重要作用，医务工作者在进行沟通时应格外注意，运用“语言艺术”给予患者关怀。

门诊工作是医院工作的重点和窗口，门诊医疗咨询工作是门诊不可缺少的一项，来医院看病的病人中有相当一部分有医疗咨询需求，准确成功的医疗咨询能使他们尽快满意地看上病、看好病，这对解决病人实际困难、合理利用医院门诊医疗资源、指导病人按疾病种类就医及门诊流程的通畅和增值都有积极作用，但疾病谱的变化使现有的医疗模式已从最初的生物模式转变为“生物-心理-社会医学模式”。

医患“对话”模型对话和情感沟通有助于发现疾病背后的心理社会因素，而心理治疗、社会支持、教育干预及语言的双重性方法的联合运用对于医院的门诊医疗咨询工作适应新的医学模式有积极作用。

生物-心理-社会医学模式

生物-心理-社会医学模式是美国乔治·恩格尔(美国身心医学领域的杰出人物）创建的，生物-心理-社会医学模式要考虑到病人和疾病的各种情况，医生的任务是解释导致一个人因焦躁不安和功能紊乱而寻求医学帮助的原因，使其适应病人的角色并接受患病状态。医生必须权衡社会、心理、生物因素之于病人的焦躁不安和功能紊乱的相关性，并考虑病人接受或不接受患病状态及其在治疗上的合作责任方面的问题。在这个主要从诊疗方式的角度作出的定义中，恩格尔主要说明了生物-心理-社会医学模式要求一种整体的综合的而非单一的孤立的诊疗方式，需要将各种牵涉因素，特别是生物医学模式所忽略的心理、社会方面囊括进来。

生物-心理-社会医学模式用不同层级之间互为因果的解释模型代替了生物医学模式的线性因果解释模型，健康反映的是系统内和系统间的高度协调，如果任何一个层级的协调遭到破坏，系统就会加以校正和改变。系统的协调或失调就成为鉴别健康、疾病、病症、失能的基础。疾病对人的影响涉及多个层级，由于疾病，不仅是他作为一个人有了变化，而且与他有关的其他人、家庭以及社区也可能发生变化，这就为我们提供了一种整体的、联系的、动态的健康和疾病观念，从而建立起了生物-心理-社会医学模式的理论架构。

因此，在接触病人的时候，要求医生应当从系统论的视角出发注意从病人的“人”和医患的“二人”层级考虑问题，也就是从病人作为完整的人和社会关系的人的视角出发来考虑问题。既要搜集病人的情绪、感受、观念等方面的信息，也要注意理解病人的语言和行为传达出的信息，这对于全面整体地理解病人和疾病都非常重要，也是作出合理的诊断、治疗的重要前提。在诊断、治疗过程中，生物-心理-社会医学模式的医生会运用联系和发展的观点考虑病人和疾病所牵涉的更高和更低的系统层级，特别注意识别和评估社会关系和心理因素对疾病的影响，在此基础上作出科学、规范的决定。在具体的思维程序上，根据疾病类型和病因的不同，医生既可以从亚原子分子的病变出发向上推演到生态层级的变化，也可以从社会-国家层级的变动出发向下推演出细胞的病理改变，从而使疾病(disease)和病患(illness)的各种表现都被囊括其中，医生应知晓自己也是病人系统的构成部分，审慎自己的语言、行为和决定，以达到良好的医疗效果。

恩格尔认为：“生物-心理-社会医学模式的提出是要为研究提供蓝图，为教育设定框架，为真实世界中的卫生保健活动设计行动规划。”现实中，这一理论也确实在这三个领域发挥了积极的作用。从临床实践方面来看，这一模式已经开始应用到广泛的医学领域。其中，受其影响最大的是精神病学。当前最大量的研究文献依然集中于此，特别是在人格障碍、抑郁、焦虑、精神分裂的治疗和儿童行为校正等方面，正在形成系统化的医学模式转变理论。与此同时，这一模式在内外科学、护理学、家庭医学中也得到了一定程度的应用，像一些具体的疾病，如慢病疼痛、疑难病、癌症以及器官移植等都有学者进行专门的研究，而临终关怀问题也是学界力图实现生物-心理-社会医学模式的一个重点领域。不仅是临床学科，这一理论也辐射到了临床社会工作、健康心理学、心理治疗学、社会学等相关学科，表明这一模式的影响力正在不断扩展。与应用学科领域扩展同步进行的是，这一模式的实践方式研究也在不断深入。在今天，人类的疾病谱已经发生了很大的变化，心脑血管疾病、癌症、精神疾病等成为了主要的疾病类型，这些疾病都具有多病因的特点，无法用忽视整体性的还原论思维进行简单的研究。

此外，当今兴起的一些交叉性学科，如神经内分泌学、精神神经内分泌学、精神药理学以及心理神经免疫学等都开始出现了多学科综合化的特征，都开始考虑心理和社会因素对人体健康的影响。这些学科与生物心理社会医学模式具有内在的契合性，我国学术界早在20世纪80年代初就开始引介恩格尔的研究成果，但整体上依然对这一理论缺乏系统深入地研究，在用于国家级大型综合三级甲医院门诊医疗咨询上更是还未见报道。

乔治·恩格尔1913-1999年

生物-心理-社会医学模式的创建史

生物-心理-社会医学模式是美国乔治·恩格尔(美国身心医学领域的杰出人物）创建的，1977年4月恩格尔在Science 杂志上发表了经典性的文献——《需要一个新的医学模式：对生物医学的挑战》(The Need for a New Medical Model：A Challenge for Biomedicine)，提出了应当从生物医学模式向生物心理社会医学模式转变的观点。

紧接着，他又发表了《生物心理社会医学模式和卫生保健职业人员的教育》(The Biopsychosocial Model and the Education of health professionals)和《生物心理社会医学模式的临床应用》(The Clinical Applica． tion of the Biopsychosocial Model)等文章，构建了一个相对完整的新的医学模式理论体系。其意图是将之推展到整个医学实践领域。他的生物心理社会医学模式理论一经提出就影响巨大，并一直持续至今。

在建构这一新的医学模式的过程中，恩格尔抛弃了还原论和身心二元论的思维方式，将目光转向了当时刚刚兴起的系统论。系统论强调从系统整体的角度来认知世界，系统问题本质上是针对分析方法在科学中应用的局限性问题。

系统论不仅可以用来理解人．也可以用来理解病，根据各层级系统的相对完整性和功能活动来形成健康、疾病和失能等概念。

运用“语言艺术”给予患者关怀

在生物-心理-社会医学模式下，加强医患沟通、注重人文关怀，坚持以患者为中心的理念，将为和谐医患关系的建立起到重要作用，人文精神是医患沟通的支点，与其他学科相比，医学更强调对生命的关怀，医患沟通的前提是换位思考，这是非常重要的。医务工作者要有一颗同情心，设身处地为患者考虑。愿意花时间与患者相处和交流，对患者有更加深入的了解，且与患者接触时在语言中要体现出魅力，在行动中体现出关爱。医务工作者在进行沟通时应格外注意，运用“语言艺术”给予患者关怀。要运用鼓励的、良性的语言，使患者能从话语里得到希望，受到鼓励，增强病人战胜病魔的信心。

首先要会运用语言，语言是一门艺术，会说话是一门学问，在现代生物-心理-社会医学模式下的医疗卫生服务行业中，语言沟通依然具有不可替代的重要作用，但是由于致病因素的改变和复杂社会因素的影响，医疗环境也逐渐变得越发复杂化，技术主体化倾向使语言功能逐渐退化，语言能力的欠缺不仅影响医患关系，也直接影响疾病的治疗效果。

古老医学因技术差而更注重对患者的态度和语言交流，通过同情、关爱和语言安慰给患者以情感关照，但现在人们还没有认识到话语的治疗作用及其科学性，更没有准备将语言作为一种治疗性工具。一系列研究表明，情绪压抑会引起相应的生理变化，长期情绪压抑，如愤怒、敌意和焦虑等是导致冠心病及高血压发病和形成的主要危险因素，也与癌症、哮喘、高血压、慢性疼痛综合征和长期精神疾患密切相关。

语言具有治病和“致病”的双重作用，一句鼓励的话，可能使患者消除疑虑，增加信心、希望和力量，从而坚定战胜疾病的信心；对增强患者的免疫力、代偿力和促进康复能力均有着重要作用；相反，一句泄气的语言，可让患者焦虑抑郁、一病不起，甚至不治而亡。学会“说话”已不仅仅是一种道德的规范，也是医学整合进程中的重要环节，因此，在当今生物-心理-社会模式的医疗环境中，面对诸多由心理和情绪主导的慢性疾病的挑战，要想成为一名合格的医疗咨询工作者，那就一定要从学会说话开始。

语言作为治疗工具是医学整合的必然趋势，从现代医学模式角度看，语言的主要功能在于心理的治疗和社会的和谐，而人是社会构成的核心部分，必须要考量人的特性和社会的复杂性因素，特别是对于来首都医科大学附属北京天坛医院看病的病人，天坛医院是以神经外科和神经内科为主的国家三级甲著名的综合性医院，全国各地的病人都是慕名而来，其中有相当一部分病人都是在当地各医院久治不愈、受到各种生活事件打击，再加上其他的因素常常表现为悲观失望、情绪低落、自卑自责等。对待这类患者的策略首先是给予患者热情的服务，从心理暗示角度让其感觉自己的地位正在被尊重，借此消除敌对情绪，化解矛盾和纠纷。其次，认真努力理解和认同患者的疾病经历，掌握病史，发现与疾病有关的心理社会因素，澄清误解，进行心理疏导，即采用倾听、解释、指导、疏泄等支持性心理疗法，以及微笑、握手、抚背、眼神交流等非语言沟通技巧，增强患者的安全感和信任感，提供正确信息，帮助患者纠正错误的认知和思维定势，提供有关疾病（包括社会心理功能）的健康教育医疗咨询工作者的首要任务是扮演“倾听者”的角色，但这并不代表不加批判地接受病人对于疾病的想法和观点或是治疗的认同和假设，咨询工作者需要正确区分和判断什么是患者想要和患者需要的。在医患的沟通过程中，要根据患者的承受能力及人格特质等视具体情况而定，超负荷信息可能会导致两个后果——降低患者的理解能力和增加医患间的情感隔阂。

其次，语言是情感沟通的门户，善用语言可以有效缓解患者的心理压力，从而减少不良情绪对机体的损害，患者的心理安定源于对医务人员的信任，而信任感则取决于医务工作者对患者的关注度，要善于倾听患者的陈述，重视信息的反馈，对患者说话时，应采用目光接触、简单发问的方式，让患者感受到咨询者的专注和信任感，用“开放式谈话”是维持沟通的有效方法，开放式谈话是门诊医疗咨询常用的一种语言艺术，也是缓解患者痛苦的良方。在门诊咨询工作中，常会遇到一些与疾病相伴的心理问题，尤其是抑郁、焦虑的精神状态，直接影响着患者的治疗、康复及预后，将医学心理学的理论和方法应用于门诊临床是医疗咨询实践最直接有效的途径，用以帮助提高人的心身综合抗病能力，主要通过治疗者的语言、行为、表情、姿势和态度影响或改变患者的感受、认识、情绪行为和态度，以消除或减轻患者的痛苦，达到治疗康复的目的。

语言沟通也是一种交流的艺术，虽然医学为治疗疾病而生，但医学并不能解决所有疾病问题，面对某些难治性疾病、医学上的无能为力必须给予合理地解释，让患者了解疾病，消除心理障碍，选择适合的期望值，是疾病康复的重要环节，而语言在实现这一目标中是责无旁贷的，积极暗示性语言可以使患者的心理活动受到良刺激性并以信任的态度面对医务人员，从而增加医疗咨询效果，同时也要学会对不同层次的患者给予不同的鼓励性语言，兼顾语言的科学性和通俗性。

作为医疗咨询工作者必须要掌握语言的治疗价值，语言治疗效果的关键在于我们是否具有以患者为中心的服务意识，狭义的语言指表达的语言，而广义语言还包括医务人员形体语言和书面语言，掌握语言功能的运用也是医疗咨询最基本的哲学，强调语言的作用，并非是指望出现语言治疗的魔力，而是强调科学技术与人文精神保持适当的张力，立足于科学基础，同时不能忽视治疗情感的医疗作用，在当今复杂的医疗环境下，运用语言工具也不失为一种最直接、最有效的医疗咨询方法。

医疗咨询服务者应培养与自己的医疗咨询行为有关的法律意识，这不仅能够更好地为患者服务，也能够更好地维护自己的合法权益。要做到知界限、守底线。要知道什么事情是可以做的，什么事情是坚决不能做的。同时也应当尊重患者的权利，包括知情同意权、隐私权、诊疗权等；还应具备法律思维，一方面尊重患者，另一方面保护自己，为医患双方营造更好的诊疗环境。