降低腹膜透析透患者心力衰竭发生率中的品管圈实践

钱 凯，詹刘莉，徐鹏飞

(南京大学医学院附属鼓楼医院肾内科，江苏南京，210008)

腹膜透析(PD)患者的心血管问题在临床上越来越受到医护人员的重视，近十年来心血管合并症已逐渐成为PD患者放弃治疗的主要原因［1］。Locatelli等［2］对PD患者进行3～4年的随访发现，心血管并发症占总病死率的41.5%～57.0%。容量超负荷是引起PD患者心血管并发症的重要因素［3］。有效的容量管理可以降低持续非卧床腹膜透析患者的心衰发生率［4］。品管圈(QCC)是指由相同、相近或互补性质工作场所的人们自发组成的一个活动团队，通过全体合作、集思广益，运用科学统计工具及品管手法，解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题［5］。近年来，QCC已广泛应用于医疗和护理领域，并取得了良好的效果。本研究主要探讨QCC活动在降低腹透患者心力衰竭发生率中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年4月开展QCC活动，选取活动开展前(2020年2月—3月)收治的220例腹透患者设为对照组，另选取活动开展后(2020年9月—10月)收治的354例腹透患者设为QCC组，2组患者年龄、性别、文化程度、血压、透析充分性等方面无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 开展QCC知识培训：研究者在开展QCC活动前对本中心护理人员进行QCC相关理论知识培训，包括QCC活动的意义、程序和方法，并在具体实践中予以指导，确保全体人员掌握QCC的工作方法。

1.2.2 成立QCC小组：成立“福利圈”，由本科室10名护士自愿组成，护士长担任辅导员，圈长1名，圈员9名，。活动从2020年4月开始，为期7个月。

1.2.3 确定活动主题：应用头脑风暴法，全体圈员围绕临床护理过程中遇到的问题，提出了4个圈主题，根据上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个维度进行主题评价，每个维度以1、3、5分计分，依照得分高低最后选定“降低腹透患者心力衰竭发生率”为本次QCC活动的主题。主题选定的理由为降低腹透患者心力衰竭的发生率，有利于减少患者心血管系统并发症，改善患者生活质量及预后。

1.2.4 计划拟定：本次QCC活动时间为2020年4月—10月，每2周召开1次圈会，每次0.5～1 h。圈员集体讨论制定出活动计划表，落实时间与责任人，并绘制出甘特图。

1.2.5 现状把握：QCC活动前实施腹透的220例患者中发生心力衰竭共29例次，心力衰竭的发生率为13.18%，判断腹透患者是否发生心力衰竭的标准［6-7］：(1)符合慢性心力衰竭诊断；(2)以下情况至少有1条满足：①ECG或超声心电图提示左心室肥大；②射血分数＜50%；③有呼吸困难、颈静脉怒张症状；④存在双下肢水肿状态；(3)纽约心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。通过查阅文献循证，所有圈成员进行讨论后，制定出腹膜透析患者容量查检表，分为一般资料16个条目，专科资料4个维度12个条目，对患者的容量、自我管理、相关知识掌握程度进行全面查检。共发放查检表220份，回收158份。根据查检结果绘制改善前柏拉图。分析柏拉图发现，盐分摄入超标、液体摄入超标、相关知识缺乏和并发症监测不到为是主要原因，占80.06%。根据二八定律，将该4项原因列为本次QCC活动的改善重点。

1.2.6 目标值设定：依据目标值计算公式：目标值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)，圈能力由全体圈员共同制订，因本圈为第1圈，考虑实际情况，圈能力按50.00%计算，目标值=13.18%-(13.18%×80.06%×50.00%)=7.90%，本次圈活动的目标值即将腹透患者的心力衰竭发生率降至7.90%。

1.2.7 要因分析：针对改善重点，采用头脑风暴法从人、物、法、环4个方面分别进行分析，并绘制鱼骨图，将每幅鱼骨图中的小要因分别列入评价表，由所有圈员根据重要性以1、3、5分法打分，统计每个小要因的总得分并进行排序，根据20/80法则确定得分较高的为改善要因。详见图1—4。

图1 并发症监测不达标鱼骨图

图2 盐分摄入超标鱼骨图

图3 液体摄入超标鱼骨图

图4 知识缺乏鱼骨图

1.2.8 真因验证：运用自制的调查问卷进行为期两周的真因验证，确定影响腹透患者心力衰竭发生率的真因是：患者对疾病的认知不足、健康教育不到位、地域饮食习惯差异和疾病病程长。

1.2.9 拟订对策：根据找出的真因进行对策拟定。10名圈员通过头脑风暴的方法产生21项对策，以1、3、5评分法对所有对策进行评分，统计总分，根据20/80原则取得得分在120分以上者实施。

1.2.10 对策实施：根据对策拟订方案的得分共制定出4项对策，按照由易到难分别实施：①制定图文并茂的水盐控制手册：加强对患者的宣教，使其充分认识到水盐控制的必要性，给患者发放水盐控制手册，以食物模型量化水盐的含量，给患者直观清晰的认识，帮助患者控制水盐的摄入；②制定心力衰竭标准化评估流程：患者每天监测腹透超滤量、体质量、尿量，医护人员在门诊随访和电话随访时评估患者容量情况，未发生容量超负荷时定期随访，如发现患者容量超负荷，则对患者进行详细的影像学检查，判断容量超负荷原因，及时予以纠正，并加强对此类患者的电话随访；③定期进行连续性系统培训：随着医学科学的发展，腹透相关的专科知识也在更新，医护人员需要定期学习新的专业知识，每月组织1次新理论学习课程，腹透中心全体医护人员参加；④肾脏科护士全员参与腹透专病门诊的培训，通过全员学习腹透专科知识，提高护士对于腹透相关知识的掌握程度，在对患者进行健康宣教时更有针对性，能够为腹透患者提供更专业的指导意见。

1.3 观察指标

观察QCC活动开展前后腹透患者的心力衰竭发生率，比较QCC活动开展前后圈员能力。自制圈员能力自评量表，包括：QCC运用、团队精神、解决问题的能力、沟通协调、拓展思维、活动信心、责任荣誉及个人素质修养8个项目，每项赋值最高5分，最低1分，以1、3、5打分，在开展QCC前后由圈员自评打分。

2 结果

2.1 QCC活动开展前后腹透患者的心力衰竭发生率比较

QCC活动开展后腹透患者的心力衰竭发生率由活动开展前的13.18%(29/220)降低至6.78%(24/354)。改善后目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%=(6.78-13.18)/(7.90-13.18)×100%=121%。

2.2 无形成果

QCC活动开展后，圈员对QCC的运用水平、团队精神、解决问题的能力、沟通协调、拓展思维、活动信心、责任荣誉及个人素质修养均有提高。见表1。

表1 无形成果

3 讨论

本次QCC活动着力于降低腹透患者心力衰竭的发生率。本研究结果显示，QCC活动后心力衰竭发生率由13.18%下降为6.78%，心衰发生率下降明显。QCC活动的开展，护士在临床实践中能够更有效地发现问题、分析原因、确定整改目标、落实干预措施、评估整改效果、持续质量改进，降低心力衰竭发生风险，与王青尔等［6］的研究结果一致。

针对本次圈活动的主题，圈员们集思广益，出谋划策，同心协力解决问题，制定并实施科学有效的QCC制度，使腹膜透析患者心力衰竭发生率降低到了预期目标，提高了护士自觉参与新知识、新技能培训的积极性，增强了肾科护士的团队意识。本文通过自制圈员能力自评量表证实，圈员的各项自评得分均有所提高，可见应用QCC活动能使参与人员的综合素质得到较大的提升，有利于护理团队的健康发展。这与王静等［7］的研究的结果一致。

近年来，QCC活动在护理管理中的应用越来越广泛。对于临床中出现的问题，通过开展QCC活动，圈员集思广益，制定有效措施加以改进，是一种科学的、系统的解决问题的方法。但在开展QCC活动初始阶段，由于缺乏认识、活动意义不明确、各种品管手法不够熟练等原因，影响了改善对策的效果，在以后的工作中仍须不断改进。

利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突。