鄂海燕,唐 玲,王亚丽,魏永春,董玉霞,姜 婧
(北京中医药大学东方医院1.肛肠科;2.护理部;北京,100078)
全面质量管理是以持续改进为目的,系统地、有计划地推动整个管理工作向前发展[1]。护理文件书写作为护理工作中的一项重要内容[2],是护理人员根据患者在院期间病情发展实施护理实践的最原始记录,是病案的重要组成部分[3],在发生纠纷时,更是医疗损害赔偿诉讼中医方举证的重要证据[4],具有法律效力。随着全民法律意识的提高,完善护理文件、降低护理文件书写错误发生率具有重要意义。同时,护理文件书写质量的好坏还体现了护理人员的业务技术水平,也是评价一个科室护理质量和管理水平的重要指标之一。实际临床工作中发现,部分护理人员护理文件书写存在内容缺失、书写不规范等问题,存在一定的安全隐患。如何书写符合要求的护理文件,减少记录缺陷引起的医疗纠纷,尽快提高书写质量,已成为管理者亟待解决的重点、难点内容[5]。为了提高护理文件书写质量,科室改进了质控方法,建立并实施了严格的“两部三级”质量控制小组,对护理文书进行环节质量控制和终末质量控制,取得了较好的应用效果,现报告如下。
选取实施“两部三级”质量控制小组前(2015年)科室护理文件书写病例50份,以及实施“两部三级”质量控制小组后(2016年和2017年)护理文件书写病例各50份。对比分析3年护理文件书写情况。
实施“两部三级”质量控制小组前(2015年),护理文件书写由科室各小组责任护士进行质量控制,各尽其责。实施“两部三级”质量控制小组后(2016年和2017年),科室基于全面质量管理模式建立“两部三级”质控小组。
1.2.1 “两部三级”质控小组组成
1.2.1.1 “两部”组成:“两部”包括日常检查组和终末检查组。
1.2.1.2 “三级”检查组成:日常检查组由责任组长、责任护士、夜班总控员组成;终末检查组由夜班出院病例总查、质控责任护士、护士长组成。见图1。
图1 “两部三级”质控小组成员构成
1.2.2 人员资质要求
1.2.2.1 日常检查组:责任组长由N3级、工作7年以上有丰富临床经验的护师,或主管护师担任。责任护士由N2级、工作3年以上护士担任。夜班总控员由N3或工作7年以上护师担任。
1.2.2.2 终末检查组:护士长、夜班出院病例总查由大夜班护士承担,总质控责任护士由各组组长担任。
1.2.3 各部组员要求
1.2.3.1 日常检查组:按照文件书写要求对在院运行护理文件进行严格检查、核对、及时反馈问题、严谨修改。
1.2.3.2 终末检查组:控制终末护理文件质量,以确保每一份护理文件病历的完整性、客观性、逻辑性、真实性。
1.2.4 具体检查内容流程
1.2.4.1 日常检查部:责任护士是护理文件的主要负责人,主管患者的各项治疗和护理工作,负责书写护理记录,执行各项医嘱。按照书写要求进行严格检查、核对。对于护理记录中出现的问题,及时与责任人沟通,要求24 h内改正缺陷,并交与责任组长审核,特殊问题需要交由护士长处理。对于各类书写签字存在的问题,要求12 h内处理。及时、有效与责任人沟通,要求各级护士每班下班前,对于自己书写的护理记录按照护理文件书写要求进行自检自查;对执行的临时医嘱,在核对医嘱时,及时准确签字,对于发现的问题,责任人当班改正;各组建立问题登记文档,告知出现的具体问题,在记录本上进行登记交接。日常三级质控是承上启下的重要环节,也是本次整改的重点,此环节的质控护士需要有较强的工作能力,熟练掌握护理文件书写制度。夜班总控员对科室全部的护理文件书写进行检查。重点内容为:书写的逻辑性、客观性、真实性、缺项、漏项、书写及签字的及时性、不正确涂改项目等。夜班总控员要求有较强的责任心,对每一份护理文件均要仔细核查,有问题及时记录,沟通核实,有依据查原始记录,经与责任组长核对后更改。此环节的质控是确保护理文件查漏补缺、病历完整性的重要环节。
1.2.4.2 终末检查部:控制终末质量,以确保每一份护理病历的完整性、客观性、逻辑性、真实性。对于检查合格的病历,护士长与责任护士分别在在质控护士和责任护士栏签名后交病案室,确保不合格、有问题的病历不出科。
1.2.5 信息反馈
做好信息反馈是整改的前提。护士长要求日常质控护士建立护理文件质控检查登记本,将现存问题和责任人进行登记汇总。每月由各组组长进行PDCA护理文件书写质量分析会,对存在的问题进行分析,提出相应的整改措施。
1.2.6 建立分级培训和考核制度
科室制定并细化了书写护理记录流程、核对医嘱流程、执行医嘱流程、临时医嘱签字流程,强化了“两部三级”质控护士的相互沟通和协作,完善了中间环节,开展分级和个人针对性培训,确保了护理文件书写质量。每月考核中护理文件书写相关考题占总体比例的30%,考后及时分析。针对不明确的、反复发生的问题,护士长与护理部及时沟通,寻求改进措施,及时反馈给各级护士,严格遵照执行。
护理部按照《病例书写规范》[6]并结合医院护理文件书写要求对病例进行检查,检查内容包括体温单、长、短期医嘱单、护理记录单,每份病历按各项分值得分情况进行评分,记录每份病例的总分。比较3年护理文件书写评分的平均评分及全院排名情况。
科室护理文件书写考核评分结果显示,2015年度为97.70分,全院排名第16名;2016年度为98.53分,全院排名第10名;2017年度为98.88分,全院排名第3名。实施“两部三级”质量控制后,科室护理文件书写质量得到明显提升。
随着现代社会飞速发展,患者生活水平以及法律意识不断提高,也越来越关注医院的护理质量,这就要求医院管理层必须提高护理人员的工作能力,提高整体护理质量。传统护理模式已渐渐地不合现代护理的要求[7-8]。如何培养具有扎实的中医护理基本理论、基础知识和较强的中医护理传承能力、中医护理思维能力、实践能力和创新能力的新型中医护理人才,从而提升中医护理整体水平,是现代中医护理需要持续探索的课题[9]。在护理工作中实施全方位、全过程的全面质量管理,是一种科学、有效的改善护理管理的方法,在全体医护人员参与及全方位管理的基础上[10],能对医院护理工作进行持续改进,制定行之有效的护理管理制度,加强对护理人员的培训,从而提高业务水平[11]。
科室自2016年来,在全面质量管理模式基础上,建立“两部三级”质控小组,按照每位护士的级别、文化水平、工作能力、工作经验等,分工明确,分级负责。规范了各级质控护士的职责,细化了各项工作的流程,规范了护理文件书写标准,加强了护士培训,及时做好信息反馈。各级护士能够自觉进行自我管理,自我监控,能够相互沟通、相互协作,加强了环节质量控制和终末质量控制,护理文件书写质量得到了明显的改善和提高。全面质量管理模式下建立“两部三级”质控小组相对于常规质控,一方面可以合理安排人员、优化自愿分配;另一方面能明确各层责任,使其意识到自身的工作与价值,提高护士的积极性与责任感,提高护理文件书写质量的同时,避免因护理文件书写缺陷造成的医疗纠纷。
利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突。