超声引导下前路腰丛联合骶丛神经阻滞在老年髋部手术中的应用

陈慧颖，李龙柏

(南京中医药大学附属盐城中医院，江苏 盐城 224000)

按照国际标准，我国于2000年便已步入老龄化社会，并且在这些年里情况日益严重，在2019年里老年人口已达到25 388万，而与此同时带来的是医院接收的老年患者越来越多，比如做髋部手术的人很多就是老年患者[1-2]。可是老年人的身体机能比年轻人差，身上常带有各种基础疾病，对此老年患者进行手术面对的风险较大，如何降低手术风险、保证患者的安全是众多医务人员的关注点[3-4]。本文主要通过两种不同的麻醉方式应用于老年髋部手术时的对比，探讨超声引导下前路腰丛联合骶丛神经阻滞在老年髋部手术中的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：在我院选取2018年5月～2020年5月期间需进行髋部手术的老年患者60例，年龄65～103岁，体重50～80 kg,ASAⅡ～Ⅲ 级入院标准为：①满足髋部手术的适应证且无相应的禁忌证，并预约了2019年1月至2020年5月期间的髋部手术(后外侧入路)；②65周岁以上的患者；③本次研究经过我院医学伦理委员会同意，患者及家属愿意参与此次试验，在知情同意书上签字；④去除不适合参与此次试验的患者。

将60例患者通过数字随机表法均分为两组，每组30例。一组为试验组，男17例，女13例，合并糖尿病患者7例，高血压患者15例；一组为对照组，男18例，女12例，合并糖尿病患者8例，高血压患者16例。将两组的一般情况进行对比分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：两组患者均进行髋部手术(后外侧入路)，包括全髋关节置换术、半髋关节置换术以及粗隆间骨折等。麻醉前，均进行常规检查，如心电图、血氧饱和度等，开放静脉通路。接下来两组患者分别使用不同的麻醉方式，具体方法如下：

试验组采用超声引导下前路腰丛联合骶丛神经阻滞：先取仰卧位，行超声下前路腰丛神经阻滞，将超声探头放置在腹股沟中点处。探头方向与腹股沟平行显示股动脉，髂腰肌和髂筋膜的位置以平面内法，在探头外侧进针，当针尖有落空感，超声下可见髂筋膜折断，回抽无血注入0.375%罗哌卡因30 ml。10 min后行骶丛神经阻滞。患者侧卧位患肢在上将超声探头置于股骨大转子和髂后上棘连线中点内1/2部位的下缘水平，探头向内下方滑动，超声图像显示内侧为骶骨，外侧为髂骨，找到两者之间的高回声影即为骶丛。穿刺针由探头外侧向骶丛方向进针，到达骶丛后，回抽无血，注入0.375%罗哌卡因20 ml。

对照组采用腰-硬联合麻醉：患者行侧卧位，L3～4进行硬膜外穿刺，用腰穿针抽出脑脊液后，蛛网膜下隙注入0.5%的布比卡因1～2 ml(0.75%的布比卡因2 ml，加生理盐水1 ml)，控制麻醉平面在T10以下。随后拔出腰穿针，将硬膜外导管植入硬膜外腔，最后将硬膜外穿刺针拔出。

在两组手术过程中采用相同术中辅助镇静方法，具体操作为：术中持续泵注右美托咪定0.2～1.0 μg/(kg·h)。使用术中辅助镇静需要注意的是，在获得有效的镇静镇痛效果同时，还需保证阻滞效果良好，也要一直注意防止心动过速以及低血压出现。

1.3观察指标

1.3.1视觉模拟评分量表(VAS)评分：根据疼痛VAS评分进行评估两组患者术后的镇痛效果，评分总分为10分，评分越高表示疼痛程度越强，无痛0分，轻度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。该试验中分别记录两组患者在术前与术后不同时间段的疼痛VAS评分，并进行对比。

1.3.2阻滞起效时间和阻滞完善时间：在手术进行过程中，记录两组的感觉阻滞和运动阻滞起效时间以及完善时间，计时从进行麻醉时开始。

1.3.3血流动力学指标：本试验主要观察血流动力学中的平均动脉压以及心率两项指标，在手术时记录患者于麻醉15 min前、手术切皮时、麻醉30 min后、手术结束时、手术结束15 min后的平均动脉压以及心率，观察两组患者通过不同麻醉方式后血流动力学的动态变化。

1.3.4手术时间、术中出血量以及术后并发症：记录两组患者的手术时间、术中出血量以及术后并发症的发生次数，观察其不同麻醉方式对手术的影响。术后并发症包括头痛、恶心、呕吐以及尿潴留，发生以上症状者均记录在术后并发症发生次数内。

2 结果

2.1两组在不同时间段的疼痛VAS评分比较：在手术进行前，试验组与对照组对比，疼痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；但在经过不同麻醉方式后，在手术切皮时和手术开始后30 min试验组的VAS评分高于对照组，而在手术结束时和术后24 h试验组的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明试验组的镇痛作用起效时间明显比对照组慢，但镇痛效果更持久，具有良好的术后镇痛效果。见表1。

表1 两组在不同时间段的疼痛VAS评分比较分)

2.2两组患者的阻滞起效时间和持续时间比较：试验组的感觉与运动阻滞起效时间比对照组的慢，但效果持续时间比对照组的长，差异有统计学意义(P<0.05)，说明腰-硬联合麻醉起效更快，但作用时间不长，前路腰丛加骶丛神经阻滞麻醉虽起效慢，但作用时间更长。见表2。

表2 两组患者的阻滞起效时间与持续时间比较

2.3两组血流动力学指标比较：在手术前两组患者的平均动脉压与心率对比，差异无统计学意义(P>0.05)，而在手术后试验组的患者平均动脉压与心率的变化值均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明超声引导下前路腰丛加骶丛神经阻滞麻醉方法用于老年髋部手术时对血流动力学的影响小于腰-硬联合麻醉。见表3。

表3 两组血流动力学指标比较

2.4两组手术时间、术中出血量以及术并发症发生率比较：两组患者所用的手术时间以及术中的出血量都相差不大(P>0.05)，但试验组的患者发生并发症次数小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组不良反应发生率仅为6.67%，而对照组为23.33%。见表4。

表4 两组手术时间、术中出血量以及术并发症发生率比较

3 讨论

髋部骨折为老年人常发生的一种疾病，为了缓解患者髋部的剧烈痛苦，常需为患者做髋部手术[5-6]。而为了降低老年髋部手术的风险，随着麻醉的不断发展与优化，髋部手术中的麻醉方式也在不断更新。以前常用的两种麻醉方式为全身麻醉以及椎管内麻醉，现在有着一种新型的麻醉方式，即在超声引导下前路腰丛加骶丛神经阻滞麻醉。本文主要探究的就是这种麻醉方式与其他传统的麻醉方式相比，应用于老年髋部手术中有怎样的效果[7-8]。

与比其他麻醉方法相比，运用神经阻滞麻醉方法对患者的血流动力学影响较轻。老年人由于年龄过大，体质较差，且常合并有多种基础疾病，在手术麻醉时若血压、心率等指征变化过快过大，极容易发生生命危险，因此在手术时应尽量选用对患者影响小的麻醉方式，降低手术风险。而在参考多个文献研究以及此次试验的结果发现，神经阻滞虽然起效慢，但对血流动力学的影响轻，在手术中患者血压、心率等较为平稳，是一种适用于老年人手术的麻醉方式。

术后不良反应较少。如全身麻醉和椎管内麻醉的应激反应明显，术后苏醒慢，麻醉时对患者身体造成影响，容易使患者出现心肌缺血、肾功能障碍等，而神经阻滞直接将局麻药注入神经干、丛，不会影响交感神经，也不会使内脏血管扩张，不累及健康肢体，对各个器官系统的影响不大，不良反应相对来说比较少，对于手术耐受力差的老年人来说不良反应发生的风险较小[9]。

还有一定的术后镇痛作用。外周神经阻滞可以阻滞支配关节区的神经丛、干及分支，从而达到镇痛效果。可从此次研究中看出，虽然前路腰丛联合骶丛神经阻滞麻醉对比腰-硬联合麻醉来说起效慢，但它的镇痛作用持续时间却远大于腰-硬联合麻醉，可以说在术后的镇痛效果上，前路腰丛加骶丛神经阻滞麻醉比腰-硬联合麻醉更好[10]。

超声技术引导提高了神经阻滞麻醉的安全性与可靠性。在传统的神经阻滞方法中，常只用神经刺激仪，依赖体表来盲探定位，这种定位方式过于依赖医生的主观性，麻醉位置不准的发生率高，可能导致患者的神经损伤。因此使用超声技术，定位更加准确，减少了麻醉失误的次数，麻醉成功率提升，促进了神经阻滞在临床上的应用推广。

根据研究者们研究发现，前路腰丛联合骶丛神经阻滞比单一神经阻滞效果更好，且前路腰丛阻滞在安全性上优于后路腰丛神经阻滞，适用于年老体弱者。

综上所述，应用超声引导下前路腰丛加骶丛神经阻滞麻醉于老年髋部手术中，具有血流动力学影响较轻、术后镇痛效果较好、术后不良反应减少、手术风险降低等效果。但本次试验为单中心、小样本研究，试验结果存在一定的偶然性风险，关于对比传统麻醉方式，应用超声引导下前路腰丛加骶丛神经阻滞麻醉于老年髋部手术有何更好的效果还需要在今后更进一步地扩大研究。