甲状腺内局部注射地塞米松治疗桥本甲状腺炎的疗效分析

刘灿灿，张道文，陆启勇，焦 亮，樊宽鲁

(1.徐州矿务集团总医院内分泌科，江苏 徐州 221000；2.徐州矿务集团总医院超声科，江苏 徐州 221000)

桥本甲状腺炎(Hashintoto's thyroditis,HT)是一种常见的自身免疫性甲状腺疾病[1]，好发于女性，与遗传、环境、自身免疫等多种因素有关。针对自身免疫这一发病机制，糖皮质激素作为免疫调节剂不仅有助于调节免疫功能紊乱，同时可抑制辅助性T淋巴细胞功能，缓解甲状腺肿大[2]。HT给予糖皮质激素治疗，可以通过口服全身给药及局部注射给药，口服全身给药不仅有血糖升高、食欲增加、体重增加、消化性溃疡等不良反应，而且甲状腺局部激素剂量小，限制了其临床应用。而甲状腺内局部注射地塞米松不仅避免了糖皮质激素全身用药的不良反应，且其局部药物浓度高，效果优于口服全身用药。本文旨在探讨HT患者超声引导下甲状腺内局部注射地塞米松治疗前后甲状腺结构及功能变化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象：选取我院2017年6月～2019年6月经检查明确诊断为HT的病例，均为超声提示有甲状腺实质回声不均匀，甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb和(或)甲状腺球蛋白抗体TPOAb阳性，细针穿刺细胞学符合HT病理。患者自愿参加实验，排除严重肝肾功能损害、心功能不全、严重凝血功能障碍、不能配合治疗、局部皮肤感染、妊娠或计划于1年内妊娠、哺乳期、对地塞米松过敏者，共入选34例患者。

1.2研究方法：所有患者治疗前均需签署自身免疫性甲状腺炎局部免疫调节治疗知情同意书。患者仰卧位，颈后垫枕，充分暴露颈部甲状腺，75%乙醇消毒3遍，超声探头(探头上套无菌一次性探头套)置颈前区甲状腺处多切面扫查，选择合适点引导5 ml无菌注射器针头穿刺入甲状腺内进行药物注射，每侧甲状腺分别注入地塞米松5 mg，注射后局部压迫15 min后贴敷贴，敷贴次日晨取掉，2 d内避免局部沾水，每周注射一次，4～6次为1个疗程。所有患者治疗前及治疗疗程结束后1个月、3个月、6个月复查甲状腺超声，评估甲状腺实质回声及甲状腺厚度，抽血查甲状腺功能，包括促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲腺原氨(FT3)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)，因我院期间调整了FT4检测试剂盒，检测参考值、单位不同，无法对比治疗前后FT4水平变化。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

2 结果

34例患者大部分为女性(30例)，年龄10～56岁，治疗前有3例患者已经出现甲状腺功能减退症，分别服用左甲状腺素钠(L-T4)75 μg 1次/d，75 μg、50 μg隔日1次，50 μg 1次/d治疗，治疗前3个月患者甲功三项(TSH、FT4、FT3)基本稳定，经一疗程治疗后，治疗前服用L-T4 50 μg 1次/d的患者逐渐减量至25 μg，维持半个月后停药，停药后复查TSH分别为5.21 μI U/ml、4.89 μI U/ml；另外2例患者因服用L-T4量大，为防止减量后甲功波动，未调整剂量，监测甲功均在正常范围内。

余31例患者，其中有24例治疗前为亚临床甲减(TSH>4.20 μI U/ml，FT4、FT3在正常范围)，治疗结束6个月复查时其中有8例患者甲功恢复正常。对比31例患者治疗前后甲功变化，发现治疗结束1个月、3个月、6个月后患者TSH均较治疗前下降，见表1。治疗后6个月FT3水平较治疗前升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。对比34例患者治疗前后TPOAb及TGAb水平，发现治疗前后无明显变化，见表1。

表1 HT患者治疗前后甲状腺功能及甲状腺厚度变化

对比34例患者治疗前后甲状腺超声的变化，所有患者甲状腺实质回声均较前改善，在治疗结束3个月、6个月时甲状腺左叶及甲状腺右叶厚度均较治疗前缩小，差异均有统计学意义(P<0.05)，而甲状腺峡部厚度无明显变化。

3 讨论

桥本甲状腺炎(Hashintoto's thyroditis，HT)是一种常见的自身免疫性甲状腺疾病，好发于女性，与遗传、环境、自身免疫等多种因素有关，是甲状腺功能减退症的主要原因，其临床表现主要为无痛性、弥漫性甲状腺肿大，超声提示有甲状腺实质回声不均匀，甲状腺抗体示TPOAb和(或)TGAb阳性，病理示甲状腺弥漫淋巴细胞浸润，可形成滤泡和生发中心[3]。HT患者若甲状腺功能正常可随访观察，出现甲状腺功能亢进可选择予β-受体阻滞剂控制心率，必要时抗甲状腺药物治疗，而一旦发生甲状腺功能减退，一般需要终身服用L-T4替代治疗，以维持下丘脑垂体甲状腺轴功能在正常范围，但这些治疗均是对症治疗，仅能缓解症状，不能从根本上治疗HT。HT的重要发病原因是自身免疫，针对这一发病机制，糖皮质激素作为免疫调节剂不仅有助于调节免疫功能紊乱，同时可抑制辅助性T淋巴细胞功能，缓解甲状腺肿大[2]，其作用机制主要是糖皮质激素可抑制淋巴细胞DNA及蛋白质的合成，干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂及增殖，并能阻断致敏T淋巴细胞释放各种淋巴因子，使单核细胞显著减少，免疫活性细胞下降，阻断HT的病理环节及发展。治疗HT可以口服全身给药及局部注射给药，因全身应用糖皮质激素不仅甲状腺内局部药物浓度低，且易引起血糖升高、多毛、体重增加、消化性溃疡、高血压、骨质疏松、免疫力低下、精神异常等，且停药后病情易反复，部分患者有明显停药综合征，限制了其临床应用。而甲状腺内局部注射糖皮质激素，避免了全身用药的不良反应，且局部药物浓度高，效果明显优于口服全身给药。国内有学者研究发现，甲状腺内局部注射地塞米松可缓解甲状腺淋巴细胞浸润程度，滤泡细胞数量增多，缩小甲状腺体积，甲状腺功能减退症患者经局部注射地塞米松治疗后部分甲状腺功能可恢复正常[4-5]。本文也发现已经发生甲状腺功能减退症患者经局部注射地塞米松后部分患者可停药，亚临床甲状腺功能减退症患者经治疗后TSH较前下降，FT3较前升高，部分患者甲功恢复正常。对比治疗前后甲状腺厚度变化，在治疗结束3个月、6个月时甲状腺左叶及甲状腺右叶厚度均较治疗前缩小，与国内学者研究发现局部注射地塞米松可使甲状腺前后径厚度缩小结果[5]一致。

综上所述，甲状腺内局部注射地塞米松治疗桥本甲状腺炎疗效明确，能够改善甲状腺功能及回声，且安全，副作用小，但因随访时间不长，仍需进一步随访观察局部注射治疗对甲状腺结构和功能更长期的影响。