输尿管镜尿道会师术与开放尿道吻合术治疗早期前尿道损伤的疗效比较

曹石金，张新明，郭德迎，张 斌，罗锦斌，王可兵

(深圳市南山区蛇口人民医院泌尿外科，广东 深圳 518067)

尿道损伤多见于男性，约占97%，且多为闭合性损伤，常见于骑跨伤和阴茎勃起时受到意外的冲击力所致。男性前尿道损伤是泌尿外科常见急症，早期如果处理不当会产生尿道狭窄、尿瘘以及勃起功能障碍等并发症。目前国内对前尿道损伤的手术方式主要包括尿道会师术和开放尿道吻合术。本研究旨在探讨两种术式在治疗早期男性前尿道损伤中的临床效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2010年8月～2018年12月间深圳市南山区蛇口人民医院前尿道损伤患者86例，随机分为内镜组和开放组，内镜组接受输尿管镜下尿道会师术，开放组接受开放尿道修补吻合术。内镜组56例，年龄17～58岁，平均(35.25±9.65)岁；受伤后2～24 h就诊。开放组30例，年龄18～56岁，平均(34.16±10.25)岁；受伤后3～26 h就诊。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者自愿参与并签署知情同意书。

纳入标准：①男性患者；②典型外伤史，伤后无法自主排尿，诊断性导尿处理失败；③尿道造影确诊为不完全性前尿道损伤。排除标准：①女性患者；②开放性尿道损伤；③合并骨盆骨折尿道断端严重移位；④合并腹腔脏器损伤。

1.2方法：采用硬膜外麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。内镜组：采用F8/9.8 Wolf输尿管镜直视下进入尿道，MCC灌注泵冲洗尿道寻找到尿道损伤处，可见活动性出血及凝血块，沿尿道背侧继续进镜入膀胱。经输尿管镜留置斑马导丝至膀胱内，退镜，沿斑马留置F20三腔硅胶尿管，注入生理盐水40 ml妥善固定尿管。术中无法寻及损伤尿道近端时，在耻骨上膀胱区行膀胱穿刺造瘘，应用输尿管镜从膀胱穿刺鞘内置入膀胱，寻及尿道内口后置入斑马导丝，再从尿道外口入镜，在尿道损伤处寻找到导丝，异物钳钳取导丝拖出尿道，再沿导丝置入尿管，常规牵引尿管妥善固定。开放组：作会阴部倒“U”形切口，切开皮肤、皮下及筋膜组织，显露尿道球海绵体肌，清除血肿，纵行切开球海绵体肌显露尿道受伤部位。经尿道外口置入导尿管，探得尿道损伤情况，若为断裂则探得远近断端，用无损伤镊夹持尿道断端，沿白膜表面游离两端约2 cm，清创修整创缘，使吻合口呈斜形，将导尿管置入膀胱，3-0可吸收线间断全层进行尿道吻合。将远端尿道固定于三角韧带上，缝合时将尿道稍拉向后方以减少吻合口张力，再用丝线间断缝合球海绵体肌，留置橡皮引流条，逐层缝合切口。术后给予口服乙烯雌酚抑制阴茎勃起。两组病例术后均给予抗生素预防感染。留置尿管3～4周予以拔除。

1.3评价指标：记录两组的手术时间、术中出血量、住院时间以及术后尿道狭窄、勃起功能障碍的发生情况。

2 结果

内镜组患者的手术时间、术中出血量及住院时间明显少于开放组，差异有显著统计学意义(P<0.01)，见表1。开放组术后尿道狭窄8例，随访1年有5例出现勃起功能障碍。内镜组术后尿道狭窄6例，随访1年有3例出现勃起功能障碍。内镜组术后并发症发生率均低于开放组，差异有显著统计学意义(P<0.01)。两组术后尿道狭窄患者经定期尿道扩张后病情好转。见表2。

表1 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较

表2 两组术后尿道狭窄及勃起功能障碍发生率比较[例(%)]

3 讨论

男性前尿道损伤是泌尿外科的常见急症，多因骑跨伤所致，临床表现为会阴部胀痛、尿道口流血、排尿困难等。治疗的主要目的是恢复尿道连续性、引流尿液以及预防尿道狭窄等并发症[1]。在尿道损伤早期及时采取正确的处理措施对减少创伤、提高治疗效果以及降低术后并发症发生率有着重要的临床意义[2]。传统开放尿道吻合术创伤大，手术时间较长，术中出血量多，对于病情危重的患者存在一定局限性。而且术后更易引起尿道狭窄、勃起功能障碍等一系列并发症[3-4]，主要原因可能是由于手术中对尿道的再损伤而使局部的正常解剖受到破坏、创伤引起的血肿以及组织水肿压迫周围血管及神经所致。腔内泌尿外科技术的发展日新月异，内镜下尿道会师术并发症发生率低，并可取得良好的治疗效果，有逐步取代开放手术的趋势。有研究报道早期行内镜下尿道会师术可充分发挥微创手术的优势，能减轻尿道狭窄的程度，不会增加术后并发症发生率，若微创手术治疗失败仍可以选择开放尿道会师手术进行处理[5]。本研究结果显示，内镜组患者的手术时间、术中出血量和住院时间均明显低于开放组，与国内多数研究结果相似[6-7]。本研究内镜组术后勃起功能障碍发生3例，发生率为5.36%，开放组勃起功能障碍发生率为16.67%。阴茎勃起功能障碍的原因考虑是其供应的神经和血管受到了损伤，开放性尿道手术进行软组织分离时较易损伤支配阴茎勃起的血管和神经，导致术后勃起功能障碍的发生，而输尿管镜下尿道会师术是在直视下进行精准手术操作，避免损伤支配阴茎勃起的血管和神经，勃起功能障碍的发生率明显降低。内镜组术后出现尿道狭窄6例，发生率为10.71%，明显低于开放组的26.67%。输尿管镜下尿道会师术是因输尿管镜管径小，容易通过尿道断端进入膀胱，造成副损伤小，术后尿道水肿较轻，避免了开放手术对尿道的二次损伤，考虑这是内镜组术后尿道狭窄发生率较低的主要原因。

综上所述，输尿管镜下尿道会师术与开放尿道吻合术相比具有出血少，手术时间短，术后恢复快、并发症少等优点，是治疗早期男性前尿道损伤安全可靠的方法，值得临床推广。