传统宫腔镜与双重宫腔镜手术系统治疗难治性宫内妊娠组织残留疗效

于琳

（汨罗市人民医院 妇产科，湖南 汨罗 414400）

0 引言

随着人工流产、药物流产的不断增加，宫内妊娠组织残留的发生率也不断升高，多数患者在出现阴道持续或反复流血症状后就诊，通过清宫术能清除宫内妊娠组织残留。但也有部分患者的宫内妊娠组织残留较小，病程较长，引发宫内感染，导致残留物机化，与宫腔组织发生粘连，甚至植入子宫肌层，或残留妊娠组织位于宫角等特殊部位，或存在子宫畸形，则称之为难治性宫内妊娠组织残留[1]。这类妊娠组织残留行常规清宫术失败率高，既往经验丰富的医师操作也有1%～30%的失败率，而反复多次清宫可损伤子宫内膜、增加宫腔感染几率、引发宫腔粘连、继发不孕等，对患者的损伤较大。传统的宫腔镜一般无工作通道，仅用来做子宫腔的观察、诊断，手术时仍需医生根据经验操作。而新型的HEOS 宫腔镜是集宫腔检査、取活检、大通道电切手术于一身的手术系统，本身配有4.3mm 工作通道，可以使用机械冷切割的3mm 腹腔镜手术器械，并包含多项操作的腹腔镜下的单、双极电极和传统电切的检査、操作系统。随着宫腔镜技术的发展，双重宫腔镜手术系统（HEOS 系统宫腔镜）在临床获得推广，以冷切技术代替传统的电切技术，既往有效清除残留妊娠组织，也避免了对子宫内膜的损伤，降低术后宫腔粘连率[2]。本研究进一步分析传统宫腔镜与双重宫腔镜手术系统治疗难治性宫内妊娠组织残留疗效，现具体汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019 年1 月至2020 年1 月在我院妇科治疗的70 例难治性宫内妊娠组织残留患者随机分为两组，各35 例。观察组年龄24～37 岁，平均（30.3±4.2）岁，病程25 天至3 个月，平均（57.3±15.6）d；对照组年龄23～39 岁，平均（30.7±4.5）岁，病程21 天至3.5 个月，平均（57.8±16.1）d；所有患者均在早孕流产（人工流产、药物流产、自然流产）后出现不规则、持续性阴道流血症状，行≥2 次清宫术后宫腔内仍有妊娠组织残留，B 超检查提示宫角部妊娠、近子宫切口妊娠，部分合并子宫黏膜下肌瘤、子宫畸形，确诊为难治性宫内妊娠组织残留；排除生殖系统急慢性感染、疑似子宫内膜癌或宫颈癌等；对比两组的年龄、病程等无明显差异，具有可比性。

1.2 方法

两组均行靶控静脉麻醉。对照组实施传统宫腔镜手术，使用6.5mm 硬性宫腔镜导管，置入宫腔内，以生理盐水为膨宫液，持续灌注膨宫，在宫腔镜下清除残留妊娠组织，用异物钳或电动吸引器将清除组织取出，若宫腔壁粘连致密，用电切镜清除粘连并取出粘连组织[3]。观察组实施双重宫腔镜手术系统进行手术，以生理盐水膨宫，在B 超监测下置入探针，了解宫腔深度与子宫体前后位置，置入HEOS 宫腔镜，打开双侧宫角，在宫腔镜直视下从操作孔置入3mm 直径的微型手术剪刀或双开弯剪刀，剪开粘连部位，用3mm 双关节弯钳摘除机化妊娠组织，取出困难者，使用HEOS 抓钳抓住妊娠机化组织取出[4]。两组术后均常规抗感染3～5d，每周检测血浆β-HCG，密切观察阴道流血情况，术后3 周复查B 超观察是否仍有妊娠组织残留；对于有生育要求者，术后给予雌激素治疗促进子宫内膜生长。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、手术一次成功率、术后子宫粘连率、术后月经恢复时间；术后1 个月、2 个月、3 个月复查B 超，统计子宫恢复良好率。

1.4 统计学分析

应用SPSS 23.0 统计学软件，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，P ＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项手术指标比较，见表1

表1 两组各项手术指标比较

2.2 两组子宫恢复良好率比较，见表2

表2 两组子宫恢复良好率比较[n（%）]

3 讨论

宫内妊娠组织残留是流产后的常见并发症，大量研究显示，若残留的妊娠组织未得到及时的清除，可引发组织变形、坏死，诱发宫内感染，形成组织机化、胎盘息肉，若组织脱落可暴露基底部的血管，甚至造成大出血。目前，去除宫腔内病灶的方法有清宫术和宫腔镜手术，前者一般在B 超阴道下用刮匙机械性地将妊娠物从宫壁上下来，后者可以直视下进行操作，对周围内膜的损伤更小。宫腔镜下去除妊娠物的方法包括传统的电切割和宫内旋切系统（即美奥舒，Myosure），后者用冷刀旋切，避免了切割带来的热损伤，对有生育要求尤其多次宫腔操作史的患者尤为适用，去除病灶的同时也保护了宫颈。难治性宫内妊娠组织残留对患者的危害较大，这类组织残留时间长、常与子宫壁紧密粘连，甚至植入基层，子宫位置处于过度屈曲位，或残留组织位于宫角部、剖宫产瘢痕部位等，导致常规清宫术的清除较为困难，且电切容易损伤子宫内膜，影响手术效果[5-6]。

HEOS 宫腔镜为双重宫腔镜手术系统，是一种新型的硬型手术宫腔镜，HEOS 宫腔镜检查以其微创、直观的独特优势受到青睐，其适应证有：①不孕症时高度怀疑输卵管积水、输卵管扭曲黏连的；②各种不明原因的盆腔疼痛、盆腔包块性质不清、盆腔炎性包块治疗无效的；③内生殖器官畸形的诊断；④子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视，如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作，宫腔镜下电切术；⑤子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效；⑥寻找或取出异位在腹腔内的宫内节育器或者其他异物。HEOS 宫腔镜配备3mm 非能量硬性器械，其操作灵活，且粗大、强壮，能有效提高器械的操作效率，能够到达传统宫腔镜难以到达的部位，且没有热损伤，能有效清除残留妊娠组织、分离组织粘连。此外，HEOS 宫腔镜为一体镜，视野清晰，冷器械的操作简便灵活、功能强大，有助于降低手术难度和风险[7]。

本研究结果显示，观察组手术时间、术后子宫粘连率、术后月经恢复时间均明显少于对照组（P ＜0.05），而术中出血量、手术一次成功率与对照组相比无明显差异（P ＞0.05）；观察组术后1 个月、2 个月、3 个月的子宫恢复良好率明显高于对照组（P ＜0.05）。充分证明双重宫腔镜手术系统在难治性宫内妊娠组织残留的治疗中效果确切，手术成功率高，且有效减轻了手术创伤，降低了术后子宫粘连率，提高了子宫恢复良好率，值得在临床推广使用。